약사공론

2018.08.20 (월)

예스킨

政, 부당청구 사전통보…약국 행정처분 전 자율점검 '가능'

복지부, 요양기관 자율점검제 도입 고시 16일 행정예고

앞으로 부당청구 개연성이 높은 약국은 정부의 사전통보를 받은 후 자율점검을 통해 문제를 바로잡게 되면 행정처분을 피할 수 있게 된다.

보건복지부는 요양기관이 착오 등에 의한 요양급여 비용 부당청구에 대해 요양기관 스스로 자체점검하고 청구행태를 개선토록 하는 ‘자율점검제도’를 도입한다고 밝혔다.

이와 관련 복지부는 ‘자율점검제도 운영기준’ 고시 제정안 행정예고를 16일부터 6월 5일까지 실시한다.

이 제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공하는 것이다.

또한 자율적으로 시정을 한 ‘성실 자율점검기관’에 대해서는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획이다.

복지부는 이를 통해 불필요한 현지조사를 줄일 수 있을 것으로 보고 있다.

정부는 그동안 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 조사기관수 확대 등 현지조사를 지속 강화해 왔다.

실제 현지조사 기관 수는 2014년 679개소에서 2015년 725개소 2016년 813개소, 2017년 816개소로 늘어났다.

그러나 사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 의료계의 거부감 및 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태개선 등 조사 목적 달성에는 한계가 있다는 지적이 꾸준히 제기돼 왔다.

이에 의약계는 착오에 의한 부당청구의 개선을 위해 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속 요구한 것.

복지부 관계자는 “자율점검제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방해 현지조사의 한계를 보완하고, 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다.

한편 이번 행정예고 안에 따르면 심사평가원은 착오 등에 의한 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 감안해자율점검항목을 선정하고 자율점검계획을 수립해 보건복지부 승인 후 시행하게 된다.

이어 심사평가원은 자율점검계획 수립 후 자율점검대상통보서를 자율점검대상자에 통보하고, 자율점검대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 건강보험심사평가원에 자율점검결과를 제출하도록 했다.

심사평가원은 제출된 점검결과를 확인하고 필요시 10일 이내에 세부 자료를 추가 제출 요청할 수 있다. 이를 통해 부당청구가 확인되면 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 자율점검대상자에게 통보한다.
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