심평원이 2017년 8월부터 본격적으로 추진중인 심사평가체계 개편에 대한 선도사업 적용례가 소개돼 주목된다.

이연봉 심평원 심사기획실 부장은 지난 25일 병원협회 주최 연수교육에서 '건강보험 심사평가체계 개편 방안'을 통해 선도(시범)사업과 종별-질환별 개편방안을 설명했다.

이 부장은 이날 개편안에 대한 선도사업의 대상과 구성 및 운영, 분석심사 지표, 대상별 분석지표 개발 프로세스 등을 소개하면서 질환에 대한 적용 예시를 내놨다.

적용 질환은 당뇨병을 예로 들었으며 이는 의료의 질과 비용 통합관리로 가치를 높일 수 있는 영역으로 그 선정 이유를 들었다.

이어 이에 대한 '기준설명 및 자료산출(대상별 자문위원회 심의)'에 들어가며 이 부분 완료되면 '관찰 및 기초분석'을 진행하게 된다.

여기서 청구패턴 파악을 위한 지표별 결과값 및 청구현황 등 분석정보를 생성하고 지표별 기준선을 초과한 경우 기관 전반적 현황을 파악하게 된다. 기관의 환자구성 및 지역, 연령, 시도별, 상병별 등 분포와 기준선 초과 지표의 경우 월별 이용 수준 등을 분석하게 된다.

기초분석이 끝나면 '변이기관 심층분석'을 진행하게 된다.

당화혈색소(glycated hemoglobin, HbA1c, 장기간 동안 혈중 포도당(혈당) 농도를 알기 위해 사용하는 혈색소)조절률이 낮으면서 HbA1c검사 시행환자 비율만 높은기관을 분석하게 된다.

분석은 당뇨 초진환자 비율과 약제처방 변경수준, 과거 청구추이, 지역 여건 등을 종합적으로 분석하게 된다.

심층분석에서 문제가 있다고 보는 기관에 대해서는 '중재'과정을 거친다. 전분가심사위원회 심의 후 중재대상이 선정된 기관들이다.

변이 심화수준에 따라 서면이나 유선 등 기간 통보, 맞춤교육, 전문가나 직원 방문 컨설팅 등을 실시하며 미개선 지속기관은 차기 청구시 의무기록 심사 알림(Warning)이 이뤄진다.

특히 분석결과에 따라 수가, 기준 조정 또는 신설이 피룡한 경우 신속히 제도 개선에 들어가게 된다.

중재를 거쳤지만 지속적인 변이가 있거나 심화된 기관에 대해서는 '심층심사'가 이뤄진다.

의무기록 징구 후 의학적 타당성 여부에 대한 전문가 심사와 심사 후 코드단위별 조정, 비율 조정, 총액 조정 등이 적용된다.

끝으로 양호한 기관에 대해 명단을 공개하는 등 환류를 도모하게 된다.

한편 이 부장은 기관종별 및 질환별 단계적 개편방안도 소개했다.

특히 약국과 직접적인 연결고리가 높은 의원(만성질환 대상)에 대해 심사와 평가, 기타 등으로 나눠 개편안을 알렸다.

먼저 심사의 경우 1단계에서 고혈압이나 당뇨, 천식, COPD 등의 건별심사에서 주제별 분석심사로 전환하고 분석심사 운영, 지표 개발 및 공개, 단편적 진료과정에 대한 조정보다는 기관 변이, 진료결과에 대한 합의 중재 등을 진행하게 된다. 획일적인 전산조정 등도 개선하게 된다.

2단계는 분석심사 항목 단계적 확대와 진료성과 기반한 심사평가체계 전환을 추진한다는 계획이다.

평가의 경우 1단계 평가 연계, 활용한 질-비용 통합관리방안을 검토하고 진료결과 측정을 위한 자료수집 및 자료제출에 대한 보상 검토하고 2단계에서는 환자체감 영역인 안전과 중심성 및 효율성 등 평가를 확대, 진료결과와 적시 평가에 의한 정확한 보상 및 만성질환 인센티브사업을 확대할 방침이다.

이밖에 1단계에서는 포괄적, 통합적 진료를 위한 급여 및 수가기준 개선을 검토하고 2단계에서는 학회 중심의 표준 진료지침 개발에 대한 적극적인 지원이 이뤄지도록 할 예정이다.