약사공론

2019.04.24 (수)

우황청심원

급여제한자 요양비 지급 제한, 당뇨소모성 대행청구 '주의'

연락처 등 관련 서류 3년 보관 등 확인

건강보험공단이 급여제한자와 급여정지자의 요양비 지급을 제한하는 사례가 발생하고 있어 약국가의 주의가 요구된다.

당뇨병 소모성 재료 등 약국 대행청구와 관련해 자칫 약국의 요양비 지급이 제한될 수 있다는 것이다.

원칙적으로, 국민건강보험법 제49조 및 시행규칙 제23조에 의한 요양비(당뇨병 소모성 재료)의 청구는 환자(수급자)가 직접 청구해야 하나, 청구주체인 환자가 당뇨병 소모성 재룔르 판매한 약국 등 의료기기 판매업소에게 지급을 신청한 경우에는 대행 청구(서면, 웹EDI)가 가능하다.

하지만 최근 요양비 대행 청구시 해당 환자가 급여제한자인 경우 요양비 지급이 제한되는 사례 등이 발생하고 있다는 것.

공단은 급여제한자(수급자가 보험료를 6회 이상 체납해 공단에서 발송한 급여제한 통지서를 수령한 경우)와 급여정지자(국외 출국·현역병·전환 복무된 사람 및 군 간부 후보생·교도소 수용 등)에 대해 보험급여를 제한하고 있다.

공단은 "급여제한자 가운데 고액·장기체납자로서 연소득 2000만원 또는 재산 1억원 초과자의 경우는 사전급여제한자로 분류돼 수진자 자격조회 시 조회가 가능하며, 당뇨병소모성재료 요양비 급여 및 처방조제 급여 비용 청구가 모두 제한된다. 다만 연소득 2000만원 미만 또는 보유재산 1억원 미만자로서 경제적인 어려움 등의 사유로 보험료를 체납해 급여가 제한된 경우에는 급여제한 여부를 수진자 자격조회를 통해 제공하지 않고 있다"며 "건강보험 수진자 조회만으로 요양비 자격 확인이 불가능한 경우가 발생한다"고 설명했다.

요양비와 처방조제 비용 급여(요양급여)가 다른 체계로 운영되고 있기 때문으로, 이런 경우에 대비해 약국은 공단에서 당뇨병소모성재료 요양비 지급 제한 시 환자에게 해당 비용 지급을 청구할 수 있도록 연락 가능한 휴대전화번호 등을 반드시 확인하고 보관 서류를 잘 관리할 필요가 있다는 것.

공단 측은 "환자의 위임을 통해 요양비를 대행 청구하는 약국에서 업무처리 시 주의가 필요하다"며 "환자의 연락 가능한 휴대전화번호와 서류 3년 보관(당뇨병 소모성재료 처방전, 요양비 청구위임장, 영수증) 등을 확인해야 한다"고 안내했다.

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