약사공론

한국약사문학상공모전

2018.12.14 (금)

타이레놀

건강보험 의약품 급여 목록 관리의 중요성

건강보험심사평가원 상근평가위원 김보연

국민들이 몸이 불편하여 병원 등 요양(의료)기관 등을 방문하게 되면, 의약품 처방•조제를 받게 되는 경우가 많다. 진료비용을 계산 후, 진료비 계산서•영수증을 보다 보면 일부 의약품은 건강보험 적용이 되고, 또 다른 의약품은 건강보험 적용이 되지 않아 약품비 전액을 본인부담한 경우가 있다. 과연 어떤 의약품들이 건강보험 적용을 받는 의약품일까.

건강보험적용을 받는 의약품은 식약처에서 허가된 의약품을 대상으로 평가 절차를 거쳐 기존의 약에 비해 치료적 가치와 경제적가치가 있는 의약품을 선별하여 건강보험급여대상 약제급여목록으로 고시한다.

의약품 급여 목록에는 보험급여가 되는 의약품의 상품명, 성분명, 규격 및 단위, 제약회사, 상한 가격 등이 명시되어 있다. 현재 급여목록에는 2만여 개 의약품이 등재되어 있다. 급여목록에 등재된 의약품은 사용의 타당성, 사용량, 가격을 정부가 체계적으로 관리한다. 그러나 급여목록에 등재되지 않은 비급여대상 의약품은 제도권 밖에서 요양기관의 선택에 따라 자율적으로 사용되고 있다.

건강보험심사평가원에서 시행하고 있는 “비급여 진료비확인 요청” 제도는 진료비용 중 건강보험 적용대상이 아닌 비급여 진료비에 대하여 환자가 진료비 계산서•영수증과 함께 확인을 신청하면 요양기관으로부터 자료를 제출받아 비급여 진료비용을 적정하게 부담하였는지를 확인하여 준다. 환자가 더 많이 지불한 경우 되돌려주는 권리구제 제도로 ‘03년부터 보건의료정보에 상대적으로 취약한 국민의 알권리 보호를 위해 시작되었다. 확인신청의 유형 별로 보면 행위•치료재료•약제 등 100,511개 항목중 약제가 21% 이상을 차지하고 있다.

“비급여 진료비확인 요청” 제도의 최근 자료에 따르면, 확인 요청은 매년 약 22,000여 건이 접수되고 있으며 이중 30% 수준에서 환불이 발생하고 있고, 환불금액은 17억 원 수준에 달하고 있다.

건수 기준으로 다빈도 확인 신청 항목은 비급여의약품인 nefopam 주사제, sugammadex 주사제, 급여의약품인 ramosetron 제제, propacetamol 주사제, 급여와 비급여 모두 존재하는 heparin 주사제등이며, 금액기준으로 다빈도 항목은 albumin주사제, 비급여의약품인 지혈작용이 있는 복합성분 의약품과, 비급여의약품인 levetiracetam 주사제, dexmedetomidine주사제, sugammadex 주사제 순이었다. 이 중에는 동일성분의약품이더라도 제조회사에 따라 급여대상과 비급여대상품목으로 운영되는 유형도 있어 요양기관에서 진료시 의약품 선택에 혼란을 주고 있는 것으로 보인다.

정부는 ‘06년12월 Positive list(선별등재)제도를 도입하여, 치료적·경제적으로 가치가 있는 의약품에 대한 보험급여로서 국민이 우수한 의약품을 사용 할 수 있는 계기를 마련하였다. 또 정부는 최근 국민의 의약품에 대한 접근성을 높이고 비급여로 인한 약제비 부담을 줄이고자 선별 급여제도를 도입하여 의약품의 급여 범위를 보다 다각도로 확대하고 있다. Positive list 제도 도입 10여 년, 전 국민을 대상으로 한 우리나라 건강보험 의약품 관리체계는 다른 나라에서 배우러 올 만큼 많은 성과를 거두었다.

다만 보험급여 등재절차는 제약사의 신청에 맡겨져 있어, 이미 동일한 성분을 가진 의약품이 급여목록에 등재된 경우에도 제약사가 급여목록에 등재를 신청하지 않으면 비급여 대상으로 구분되는 문제가 있다. 즉, 동일한 성분을 가진 약품이어도 해당 약을 판매하는 각 제약사의 결정에 따라 급여대상인 경우도 있고, 비급여 대상인 경우도 있는 것이다.

국민은 보험급여를 받을 수 있는 의약품이 있음에도 불구하고 비급여 대상 의약품이 처방•조제된다면 비용 부담뿐 아니라, 약품이 식약처의 허가 범위를 넘어 무분별하게 과용되더라도 요양기관의 절대적 선택에 의존해야만 한다. 위처럼 “비급여 진료비확인 요청”제도의 시행에 따라 드러난 결과를 보면, 보다 근본적인 차원의 노력이 더욱 필요한 것을 알 수 있을 것이다.

이제 2만여 의약품이 등재된 보험급여 목록의 관리와 함께 비급여 의약품에 대해서도 주기적인 관리체계를 마련하고, 요양기관과 국민들이 확인할 수 있도록 급여·비급여목록에 대한 정보를 제공하여 과다한 의료비 지출과 의약품의 남·오용을 막을 수 있기를 기대해 본다.


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