나이관련 황반변성의 병태생리

나이관련 황반변성(AMD)이란? 망막의 중심부에 위치하는 황반(macula)은 시세포가 밀집된 신경조직으로 시력에 결정적인 부위이다. 나이관련 황반변성 혹은 연령관련 황반변성(age-related macular degeneration, 이하 AMD)은 노화로 인해 주로 50세 이상에서 발생하며, 중심 시력을 이루는 황반 부위가 변성되는 신경퇴행성 질환이다. 특히 망막색소상피층의 손상이 중요한 병리기전으로 작용하여 시세포의 손실이 발생한다. 이로 인해 글자를 읽거나 안면 인식에 장애가 생겨 일상생활에 심각한 문제를 일으키며, 노년층에서 시력저하 및 실명의 원인이 될 수 있다. 망막색소상피(RPM)의 위치와 기능 망막(retina)은 여러 층으로 구성되며, AMD 병리와 관련된 가장 핵심적인 층은 망막색소상피(retinal pigment epithelium, RPE)이다. 망막색소상피는 색소를 함유하는 세포로 구성된 층으로 한쪽 면으로는 시세포와 상호작용하고, 반대편에는 부르크막(Bruch’s membrane), 맥락막(choroid)과 접해 위치한다. 망막색소상피는 빛의 흡수, 열 교환, 비타민 A 대사, 시세포 외절(photoreceptor outer segments, POS)의 탐식작용(phagocytosis), 맥락막 모세혈관 내피를 유지하는 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)의 분비 등을 통해 시세포와 맥락막 모세혈관에 필수적인 기능을 수행한다. 빛이 망막 바깥층에 도달해 시세포(photoreceptor)가 자극되면 시세포는 전기 신호를 생성한 후 말단의 기능은 소실된다. 망막색소상피에서는 기능이 소실된 시세포 외절(말단)을 탐식하여 제거하며, 이 과정에서 지방갈색소(lipofuscin)가 생성된다. 망막색소상피와 맥락막 사이에는 부르크막(Bruch’s membrane)이 존재한다. 망막색소상피와 부르크막은 외측 혈액-망막 장벽(blood-retinal barrier)을 형성하여, 전신순환으로부터 망막으로 대사물질이나 분자가 선택적으로 진입하도록 한다. 맥락막은 혈관망 구조로 망막에 필요한 산소와 영양분 등을 공급한다. AMD의 분류 및 단계 노화에 따른 환경 스트레스의 축적은 산화성 스트레스와 염증을 유발하여 망막색소상피의 기능 이상과 사멸을 유발한다. 이러한 망막상피세포의 변성(degeneration)이 AMD에서 나타나는 중심적인 병리이며, 특징적으로 안저 검사 시 망막에 노란색의 드루젠(drusen)이 관찰된다. 드루젠은 망막색소상피와 부르크막의 안쪽 아교질 사이에 세포외 물질이 축적되는 것으로 AMD가 심해지면서 드루젠 수나 크기가 증가하며, AMD가 진행하면서 망막색소상피 세포의 퇴화, 비정상적인 혈관 신생 및 누출이 동반될 수 있다. AMD는 드루젠의 개수와 크기, 색소이상 등 징후에 따라 초기, 중기, 후기로 구분되며, 후기로 진행되면 임상적으로 건성과 습성 AMD로 나뉠 수 있다. 건성 AMD(비혈관성, 비삼출성, 위축성)는 광범위한 부위에 큰 드루젠이 침범하며, 색소 이상, 망막색소상피의 소실과 이로 인한 시세포 소실이 특징적이다. 망막색소상피에 패치 모양의 위축이 심해지면서 지도모양 위축(geographic atrophy)이 망막색소상피, 시세포, 맥락막 모세혈관층(choriocapillaris)에 발생하여 세포 소실로 시력이 감퇴한다. 습성 AMD(삼출성, 신생혈관성)는 망막색소상피의 박리와 맥락막 신생혈관(choroidal neovascularization, CNV)이 특징적이다. 맥락막으로부터 새기 쉬운 혈관이 생성되어 혈액과 지질, 체액의 유출을 일으켜 섬유성 반흔을 형성하고, 출혈, 부종이 발생한다. AMD의 발병 기전 많은 연구에서 시세포와 부르크막 사이에 존재하는 망막색소상피의 기능 이상과 세포사가 AMD 발병에서 중요한 과정으로 제시되고 있다. AMD의 발병 기전에는 세포내/세포외 비정상적인 축적, 대사 이상, 산화성 스트레스, 면역 이상이나 염증 반응, 혈관 신생 이상, 대사 이상 등이 관여한다고 제시됐다. △세포내 축적 AMD에서 망막색소상피의 기능 이상과 관련한 초기의 분자적 변화는 노화에 따른 세포내 지방갈색소의 축적이다. 지방갈색소는 망막색소상피에서 시세포 외절의 탐식 과정에서 남은 잔해이다. 지방갈색소는 프리라디칼(free radical)을 생성시켜 산화성 손상에 기여하며, 정상적인 기능을 저해한다. 노화에 따라 지방갈색소를 함유하는 세포내 잔여물은 망막색소상피 세포에 축적되어 과다 색소 침착을 보이게 된다. 이후 기능을 잃은 망막색소상피 세포가 제거되는 상황에서는 저색소증을 보이게 된다. △세포외 축적 일반적으로 망막하 지질 및 단백질 축적물 형성에는 다음의 두 과정이 관여하며, 지질 축적물은 면역학적 반응을 일으킬 뿐 아니라 쉽게 산화되어 산화성 스트레스에 기여한다. ·비효율적인 망막색소상피 대사 및 기질 분해, 손상된 망막색소상피 세포의 잔해 발생 ·잔해 부위로 활성화된 미세아교세포(microglia)가 모집되어 보체 활성화를 통한 국소 만성 염증 발생 즉, 망막색소상피의 기능 이상이 진행되면 시세포 외절 제거에 문제가 생겨 지방갈색소와 세포 잔류물이 축적된다. 이로 인해 망막 외측과 맥락막 모세혈관층 사이의 물질 확산을 매개하는 반투성 막인 부르크막의 투과성이 변하게 된다. 물질 수송이 방해되면 망막색소상피와 시세포 층에 손상이 유발되고, 망막색소상피와 부르크막 내측 사이에 세포외 물질이 축적되면서 드루젠을 형성한다. 따라서 드루젠이 관찰되는 경우 망막색소상피의 기능 이상이 발생했음을 암시한다. 드루젠은 맥락막 혈관에서 망막으로 공급되는 산소, 영양소의 흐름을 막고, 산소가 부족해진 망막은 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)를 분비하여 비정상적인 혈관을 생성시킨다. △산화성 스트레스 산화성 스트레스는 AMD의 핵심적인 발병 기전으로 작용한다. 활성산소종(reactive oxygen species, ROS)이 증가하는 산화성 스트레스는 세포내 단백질, 지질, DNA를 변형하거나 손상시켜, 이들 고유의 기능에 문제를 일으킨다. 노화, 광노출, 흡연, 염증 등에 의해 산화성 스트레스가 증가할 수 있다. 흡연은 AMD의 위험인자 중 하나인데, 이는 AMD에서 산화성 스트레스의 중요성을 암시한다. 시세포 외절의 탐식 및 지방갈색소의 축적, 단백질/지방 혼합물은 ROS 생성을 더욱 촉진할 수 있다. 인체에는 망막의 산화성 스트레스를 감소시키는 항산화 기전이 존재하여 항산화 분자나 효소가 ROS를 제거하지만, 노화에 따라 항산화 방어 기능과 재생 기능이 떨어진다. 항산화 물질에는 비타민(A, C, E), 카로티노이드류(루테인, 지아잔틴) 등이 있다. 황반 색소를 구성하는 지아잔틴은 청색광을 흡수함으로써, 비타민E(α-토코페롤)는 지질 과산화 라디칼을 제거함으로써 항산화 손상으로부터 망막을 보호한다. △면역 이상 및 염증 반응 염증은 드루젠 형성에서 중요한 역할을 하며, 드루젠은 AMD의 진행에 관여하는 염증의 신호전달을 촉발시킬 수 있다. AMD 환자의 망막에서 케모카인과 대식세포, 미세아교세포 등 염증 관련 세포가 증가했으며, 높은 C-반응성 단백질(C-reactive protein, CRP) 수치는 AMD 유병률 증가와 관련된다. AMD 환자의 드루젠에서 외부 물질을 제거하고 세포, 조직 잔해를 제거하는 면역계의 일부인 보체계(complement system)의 활성이 관찰됐다. 보체계는 염증 관련 세포의 모집을 매개하는 케모카인을 유리시킨다. 보체 활성을 조절하는 당단백질인 보체 인자 H (complement factor H, CFH)의 Y402H 유전자 다형성을 보유하는 경우 건성 AMD 위험이 증가하는 것으로 제시됐다. △지질대사 이상 AMD에서는 망막색소상피 아래에 주로 지질로 구성된 축적물이 특징적으로 관찰되어 AMD에서 지질 대사 이상을 유추할 수 있다. 지단백 축적은 맥락막 모세혈관층과 망막상피세포 간 영양물질 교환에 문제를 유발한다. 23명의 AMD 환자에 고용량 atorvastatin 투여 시, 10명에서 드루젠 퇴축과 시력 개선이 나타나, 지질 대사 조절이 AMD에 도움이 되는 것으로 제시됐다. △혈관신생 이상 혈관신생(angiogenesis)은 기존에 존재하는 혈관에서 새로 분지되거나 가지치기해 신규 혈관이 형성되는 것을 의미한다. 혈관신생은 발달, 생식, 재생 등 생리 과정에서 필수적이지만, 혈관신생 조절 이상은 질병을 유발할 수 있다. AMD가 진행되면 중심 망막에서 새로운 맥락 혈관이 형성되는데 이는 AMD에서 혈관신생 조절 기능의 이상을 의미한다. 정상 상태에서 망막색소상피는 혈관 생성을 촉진하는 VEGF를 생성하는 동시에, 억제인자인 색소상피유래인자(pigment epithelium-derived factor, PEDF)도 분비해 항상성을 유지한다. 그러나 산소 부족, 허혈, 염증 등 병리적 상황은 VEGF 발현을 증가시키는 쪽으로 균형을 이동시켜 혈관신생을 촉진시킨다. 습성 AMD의 특징인 맥락막 신생혈관(CNV) 형성에는 기존 혈관의 기저막 분해를 시작으로 세포외 기질로 내피세포의 이동 및 증식, 내강 형성, 내피층 성숙 등 일련의 과정이 진행된다. AMD나 맥락막 신생혈관 환자의 유리체에서 VEGF 수준이 높았으며, 항-VEGF 제제는 VEGF의 신호전달을 방해하여 AMD에서 혈관 신생과 혈관 투과도를 억제하는 약물이다. 망막색소상피와 부르크막 기능 이상으로 부르크막의 파열 부위를 통해 맥락막 신생혈관이 침범하여 망막색소상피와 부르크막 사이 공간에서 증식한다. 맥락막 신생혈관은 유출되기 쉬운 혈관으로, 단백질, 지방 삼출물이 감각신경망막층, 망막색소상피층에 누출되며 섬유혈관 반흔을 생성하고 시력 손상을 유발한다. 결론 전 세계적인 인구의 고령화에 따라 AMD의 유병률과 이로 인한 사회적 부담이 증가하고 있다. AMD는 드루젠이 축적되면서 지도모양위축이 일어나는 건성 AMD와, 혈관신생이 동반되는 습성 AMD로 구분된다. 노화에 따른 산화성 스트레스의 축적과 병리적인 환경, 유전, 대사 상황에서 산화성 스트레스, 보체계 활성, 염증 반응, 혈관 신생 조절 이상 등을 통해 AMD가 진행되는 것으로 보고 있다. AMD의 효과적인 치료법 개발을 위해서는 AMD 초기 단계에 작용하는 특이적인 발병기전을 규명하는 연구가 필요할 것이다. References Adv Nutr. 2017 Jan 17;8(1):40-53 Cell Mol Life Sci. 2020 Mar;77(5):779-780 Clin Interv Aging. 2017 Aug 22;12:1313-1330 Int J Mol Sci.?2020 Jun 29;21(13):4627 J Korean Med Assoc. 2018 July;61(7):416-425 Open Ophthalmol J. 2019;13:90-99 Ophthalmic Physiol Opt. 2020 Mar;40(2):140-170 Oxid Med Cell Longev. 2016;2016:7420637 Oxid Med Cell Longev. 2019 Mar 24;2019:9682318 Oxid Med Cell Longev. 2020 Feb 10;2020:7901270 Prog Retin Eye Res. 2017 Sep;60:201-218 Proteomes. 2018 May 15;6(2):22

VEGF 신생혈관 형성 유도물질

당뇨망막변증의 발병기전 3. 신생혈관형성(Angiogenesis)의 기전 신생혈관형성은 기존의 모세혈관으로부터 새로운 모세혈관이 발아되어 형성되는 것을 말한다. 망막모세혈관의 폐쇄로 저산소증이 발생하면 유리체내 혈관내피세포성장인자 등의 증가로 신생혈관 형성이 자극된다. 형성된 신생혈관은 투과성이 높고 쉽게 손상되기 때문에 혈액성분들이 쉽게 누출된다. 결국에는 섬유아세포(fibroblast), 교세포(glial cell), 세포의 기질(matrix)로 이루어진 결체조직이 신생혈관막을 형성하여 망막을 견인하고 파괴하게 된다. 현재까지 밝혀진 망막색소상피 및 다른 안 조직에서 분비되는 혈관신생 촉진인자들은 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF), 유아세포성장인자(fibroblast growth factor, FGF), 인슐린양성장인자(insulin-like growth factor, IGF-I), 변형성장인자(transforming growth factor alpha & beta, TGF-α & TGF-β), 혈소판유래성장인자(platelet derived growth factor, PDGF), 결합조직성장인자(connective tissue growth factor, CTGF), 태반성장인자(placental growth factor), 간세포성장인자(hepatocyte growth factor), 인터루킨-8(interleukin-8), 안지오포에틴(angiopoietins) 등이 있다. 한편 신생혈관 억제인자로는 안지오스타틴(angiostatin), 엔도스타틴(endostatin), 혈전 형성을 억제시키는 물질 III(antithrombin III), 트롬보스폰딘(thrombospondin), 혈소판인자-4(platelet factor-4), 가용성혈관내피세포성장인자수용체-1(soluble VEGF receptor-1), 색소 상피성 인자(pigment epitheliumderived factor, PEDF) 등이 있다. 정상의 경우 신생혈관 억제인자와 신생혈관 촉진인자가 균형을 이루어 신생혈관이 억제되고 있으나 이 균형이 파괴될 때 신생혈관이 형성하게 된다. 혈관내피성장인자(Vascular endothelial growth factor, VEGF) 혈관내피성장인자(VEGF)는 신생혈관형성 유도물질 중 가장 중요한 역할을 한다. VEGF는 1989년 소 뇌하수체 소포세포(bovine pituitary follicular cells)로 조성된 배지에서 혈관내피세포에 특이적인 성장인자를 분리했으며 1948년 처음 factor X라고 명명하였다. VEGF는 heparin에 결합된 당단백으로 강력한 혈관생성, 유사분열 촉진물질이며 혈관내피세포에 대해 높은 혈관투과성을 보인다. VEGF는 주로 망막내피세포(retinal endothelial cells). 망막색소상피(retinal pigment epithelial cells)에서 분비되고, 이들 수용체들은 맥락막모세혈관, 망막모세혈관, 망막색소상피 등에 분포한다. 만약 허혈(ischemia)이 발생하면 망막내피세포, 망막색소상피세포, 망막주위세포(retinal pericytes) 내의 mRNA의 VEGF 양이 증가한다. 혈류량의 감소(망막중심정맥폐쇄증, 경동맥 폐쇄증 등), 망막모세혈관 감소(당뇨망막병증, 방사선 망막증 등), 말초혈관 미형성 또는 협착(미숙아 망막증, 겸상적혈구증 등), 망막색소상피로부터 맥락막 혈류공급 분리(망막박리) 등은 모두 상대적인 망막 허혈을 유발한다. 이러한 허혈은 망막주위세포, 망막내피세포, 망막색소상피세포 이외의 가능한 모든 세포내의 VEGF의 합성과 분비를 촉진하여 신생혈관이 형성된다. 따라서 VEGF의 기능을 억제하여 신생혈관형성을 막기 위해 항혈관내피성장인자(anti-VEGF) 안내강 주입술(intravitreal implant)을 시도할 수 있는데 이에 사용되는 대표적인 약제로 ranibizumab, aflibercept, bevacizumab, 등이 있다. 연령관련황반변성(Age-related macular degeneration, AMD) 연령관련황반변성(AMD)은 황반(망막의 중심부위, macula)의 망막색소상피(retinal pigment epithelium)와 부르크막(Bruch's membrane) 및 맥락막(choroid)모세혈관의 변성(degeneration)을 특징으로 하는 만성질환이다. 망막색소상피는 영양분 재순환 및 노폐물의 처리를 담당하고, 브루크막은 5층으로 된 구조물로 망막색소상피와 맥락막 사이에 끼어 있다. 가장 안쪽층은 망막색소상피의 기저막이고 가장 바깥쪽은 맥락막 모세혈관내피세포의 기저막이다. 즉 AMD는 망막색소상피와 부르크막 및 맥락막모세혈관 복합체에 발생한 변성질환이다. AMD은 아직 정확히 원인이 밝혀지지는 않았지만 위험인자로 알려져 있는 것은 나이 특히 75세이후 가파른 증가를 보인다, 또한 흡연 외에도 고혈압, 비만, 유전적 소인, 과도한 자외선 노출, 낮은 혈중 항산화제 농도 등이 있다. AMD은 위축성(non-exudative type, 건성)과 삼출성(exudative type, 습성)으로 나눈다. 전체 AMD 환자의 90%는 위축성(건성) AMD이고, 비교적 느린 속도로 진행하며 황반조직을 퇴화시켜 시력손상을 초래한다. 이는 망막색소상피-브루크막-맥락막모세혈관층 복합체의 이상으로 나타나며, 드루젠과 국소 과색소 침착, 망막색소상피 위축, 지도형 위축(geographic atrophy) 등을 포함하는 색소이상을 특징으로 한다. 드루젠(Drusen)은 망막색소상피의 기능저하로 인하여 대사 후에 생긴 찌꺼기가 정상적으로 처리되지 못하고 망막상피세포에 쌓인 것을 말한다. 드루젠이 중요한 이유는 망막색소상피의 이상을 의미하며, 심각한 시력 저하를 일으키는 지도형 위축이나 맥락막 신생혈관의 위험성이 증가하기 때문이다. 큰 드루젠은 그 존재 자체만으로도 황반변성을 의미하며 황반변성으로 인한 시력저하의 위험인자이기도 하다. 이 AMD은 연령이 증가함에 따라 망막색소상피세포의 전반적인 기능 저하로 인하여 세포 내에 리포푸신(lipofuscin, 대사성 노페물)이 축적되어 세포변성이 촉진되며, 2차적으로 브루크막의 비후와 지방질의 증가 및 석회화가 나타난다. 이러한 브루크막의 변화로 인하여 망막색소상피에서의 최종 대사산물이 맥락막모세혈관으로 원활히 이동하지 못하여 드루젠이 발생한다. 또한 이 AMD은 보통 시력상실을 유발하지는 않지만 삼출성 AMD으로 발전할 수 있다. 삼출성 AMD은 망막 밑으로 맥락막신생혈관이 자라나는 질환으로 이들 혈관으로부터 혈액과 혈장이 새어나와 궁극적으로는 황반을 파괴한다. 결국 망막색소상피박리(retinal pigment epithelial detachment), 감각망막 박리, 망막색소상피 파열 등의 증상이 나타나며 결국은 혈관성섬유반흔을 거쳐 원반반흔이 초래된다. 결국 이러한 신생혈관은 우리 눈의 망막 중에서 특히 중요한 황반부에 삼출물, 출혈 등을 일으켜 중심시력에 영향을 주며 실명을 초래하기도 한다. 막정맥폐쇄성 황반부종(Macular edema following retinal vein occlusion) 망막정맥폐쇄증(Retinal vein occlusion, RVO)은 사상판(laminar cribrosa) 부위나 동정맥 교차부위가 혈전에 의해 막히면서 정맥관류 부위에서 망막출혈이 생기고 황반부종이나 황반부 모세혈관의 비관류, 유리체 출혈에 의해 시력저하를 일으키는 질환이다. RVO는 망막중심정맥폐쇄증(central retinal vein occlusion, CRVO)와 망막분지정맥폐쇄증(branch retinal vein occlusion, BRVO)로 나눈다. 혈전이 발생하는 기전은 명확하게 밝혀지지는 않았으나, 사상판 근처나 동정맥 교차부에서 혈관의 직경이 좁아지면서 혈류가 감소하게 되고 이와 동반된 혈관벽의 변화, 혈액의 변화 등 다양한 요소들이 작용하는 것으로 알려졌다. 따라서 망막정맥의 폐쇄는 정맥순환계의 혈류량을 증가시키고 혈류 흐름에 저항성을 증가시키게 되어 혈관내피세포(혈액-망막 장벽)의 직접적 손상 및 망막의 허혈성 손상을 유발하게 된다. 망막의 허혈성 손상으로 인해 증가된 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)는 전안부와 안저에 신생혈관형성을 촉진하고 혈관내피세포의 투과성을 증가시켜 황반부에 부종을 유발한다. 병적근시로 인한 맥락막신생혈관형성(Myopic choroidal neovascularization, mCNV) 병적근시(Myopia)는 안구의 축(길이)이 비정상적으로 길어져 공막, 맥락막, 브루크막, 망막색소상피 등의 변성을 가져온다. 병적근시로 인한 변성 중 시력을 위협하는 가장 흔한 원인은 맥락막신생혈관, 맥락망막위축, 망막박리 등으로 알려져 있다. 병적근시로 인한 맥락막 신생혈관은 병적근시 환자의 5~10%에서 발생한다. 변성근시(Degenerative myopia)는 굴절력 이상으로 후극부의 점진적인 맥락막변성을 특징으로 하며 색소상피와 맥락막의 위축, 후포도종(posterior staphyloma), 브루크막의 락카칠 균열(lacquer crack), 망막하출혈, 맥락막신생혈관형성 등의 발생으로 시력이 저하된다. 이중 맥락막 신생혈관형성은 변성근시의 10% 정도에서 발생하여 급격한 시력저하를 일으키고, 자연경과 관찰 시 일반적으로 시력예후가 나쁘다. 변성근시에 동반된 맥락막혈관신생은 맥락막모세혈관의 혈류저하로 인한 순환장애, 맥락막위축과 일부 혈관의 폐쇄로 비교적 크기가 작은 신생혈관을 형성한다. 이런 이유로 나이관련황반변성에서 동반된 맥락막신생혈관에 비해 활성이 약하고 자연퇴행의 가능성이 높다.

황반변성 발병률 낮춰…비타민A 제제 병용 금지

1. 성분 및 함량 ·Ascorbic Acid 90% 125.556mg(비타민C로서 113mg) ·Tocopherol Acetate 50% 200mg(비타민E로서 100 IU) ·β-Carotene 10% 42.96mg(비타민A로서 약 2,400IU) ·Cupric Oxide 0.501mg(구리로서 0.4mg) ·Zinc Oxide 21.658mg(아연으로서 17.4mg) 2. 효능·효과 (1) 다음 경우의 비타민 A, C, E의 보급 육체피로, 임신·수유기, 병중·병후의 체력저하시, 노년기 (2) 이 약에 함유된 비타민 등의 효능?효과. ·비타민A: 눈의 건조감의 완화, 야맹증 ·비타민E: 말초혈행장해 및 갱년기 증상 완화(어깨, 목결림, 수족저림, 수족냉증) (3) 아연의 보급 3. 약리기전 황반의 색소를 구성한다고 알려진 베타카로텐과 항산화제인 비타민 C, E 및 아연, 구리를 포함한 복합 영양제로, 연령 증가시 발생하는 황반변성에 대한 대규모 임상 연구 (Age-Related Eye Disease Study; AREDS)에서 본 성분 조합의 고농도 영양제 섭취시 고위험 환자에서 병의 진행을 유의하게 감소시켰다. 이후 베타카로텐에 의한 흡연자의 폐암발생위험도 증가와 고함량 아연 부작용으로 인해, 성분 조합을 변경 (베타카로텐 대신 루테인/지아잔틴 성분 및 오메가-3 지방산으로 대체, 아연 함량 낮춤)하여 진행된 AREDS2 연구에서는 기존 조합에서 발생할 수 있는 부작용을 줄이고 중등도의 황반변성에서 병의 진행될 가능성을 낮추는 결과를 보였다. (AREDS2 성분 조합은 건강기능식품으로 판매 중임) 4. 용법·용량 1일 1회 1~2정 복용 5. 이상반응 구역, 구토, 위부불쾌감, 설사, 변비, 복부통증, 가려움, 피부건조, 관절부종, 발진, 저혈압, 생리주기와 양 변화 6. 복약상담 포인트 (1) 위부불쾌감, 설사, 변비, 발진, 발적, 구역, 구토, 식욕부진, 두드러기 등이 나타날 경우 복용을 중지하고 약사나 의사와 상의한다. (2) 이 약의 복용에 의해 생리가 예정보다 빨라지거나, 양이 점점 많아질 수도 있다. 출혈이 오래 계속되면 의사 또는 약사에게 알린다. (3) 만일 다른 영양제를 복용하고 있다면 그 영양제가 이 약과 동일한 성분을 함유하고 있을 수도 있으므로 성분을 확인한 후 복용해야 한다. 특히 다른 비타민A제제와 병용하지 말아야 한다. (4) 녹차, 홍차 등 탄닌을 함유하는 차는 복용중, 복용전후에는 피한다. (5) 임산부 또는 임신 가능성이 있는 여성, 수유부는 의사나 약사에게미리 알려야 한다. 7. 보관방법 기밀용기, 실온(1~30℃)보관 참고문헌 1) 의약품안전나라 의약품통합정보시스템 (https://nedrug.mfds.go.kr) 2) Lexicomp Online® (http://online.lexi.com) 4) Long-term effects of vitamins C and E, β-carotene, and zinc on age-related macular degeneration: AREDS report no. 35. Ophthalmology. 2013;120(8):1604-11.e4. 5) Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013; 309(19):2005-15. 6) 오큐바이트 프리저비전정® 제품설명서

황반변성 치료 사용…주사 시 안압상승 주의

1. 성분 함량 Aflibercept 11.12mg/0.278ml/vial 2. 효능·효과 (1) 신생혈관성(습성) 연령 관련 황반변성의 치료 (2) 망막정맥폐쇄성 황반부종에 의한 시력 손상의 치료(망막중심정맥폐쇄 또는 망막분지정맥폐쇄) (3) 당뇨병성 황반부종에 의한 시력 손상의 치료 (4) 병적근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성에 따른 시력 손상의 치료 3. 약리기전 Aflibercept는 재조합 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF) 수용체로 IgG1의 Fc 부위에 융합된 혈관내피세포성장인자 수용체1-2(VEGFR-1 및 VEGFR-2)의 결합 부착부위를 포함해 혈관성장인자(VEGF-A, B 및 태반성장인자(placental growth factor, PIGF))와 결합해 혈관신생과 혈관투과성 관련 세포내 신호전달을 저해함으로써 시력 상실 위험을 감소시킴. 4. 용법·용량 이 약은 자격을 갖춘 유리체내 주사 경험이 있는 의사에 의해 무균 주사법을 이용하여 유리체내 주사로 투여돼야 한다. (1) 신생혈관성(습성) 연령 관련 황반변성의 치료: 권장용량 2mg을 첫 3개월 동안 매월 1회 주사하고 이후 2개월마다 1회 주사(반응에 따라 2주 또는 4주씩 투여 간격을 연장하는 treat-and-extend 용량 요법을 통해 투여 간격을 더 늘릴 수 있음, 최소 주사 간격 2개월) (2) 망막정맥폐쇄성 황반부종에 의한 시력 손상의 치료: 권장용량 2mg을 처음 주사 후, 1달에 1회 주사(반응에 따라 지속여부 결정, 최소 주사 간격 1개월) (3) 당뇨병성 황반부종에 의한 시력 손상의 치료: 권장용량 2mg을 첫 5개월 동안 매월 1회 주사하고 이후 2개월마다 1회 주사 (4) 병적근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성에 따른 시력 손상의 치료: 권장용량 2mg을 1회 투여 후 질병 지속시 추가 투여(최소 주사 간격 1개월) 5. 이상반응 (1) 매우 흔함(≥1/10) ·안구장애: 결막출혈, 눈 통증 (2) 흔함(≥1/100~＜1/10) ·안구장애: 망막색소상피열상(tear)*, 망막색소상피 박리, 백내장, 피질백내장, 핵백내장, 낭하백내장, 각막미란, 각막찰과상(abrasion), 안압 상승, 시력 흐림, 유리체 부유물, 유리체 박리, 주사부위 통증, 눈 이물감, 눈물분비 증가, 눈꺼풀 부종, 주사부위 출혈, 점상 각막염, 결막충혈, 눈충혈(*습성황반변성 연구에서만 관찰된 습성황반변성과 관련이 있다고 알려짐) (3) 흔하지 않음(≥1/1,000 ~＜1/100) ·면역계장애: 과민반응(발진, 가려움증, 두드러기, 중증의 아나필락시스 등) ·안구내염, 망막박리, 망막열상, 포도막염, 홍채염, 홍채모양체염, 수정체불투명, 각막상피손상, 전방흐림, 각막부종 (4) 드묾(≥1/10,000~＜1/1,000) ·안구장애: 외상성 백내장, 유리체염, 전방축농 6. 복약상담 포인트 (1) 안구 또는 안구 주변의 감염이 있거나 감염의 의심되는 경우, 중증의 안내 염증이 있는 경우, 미리 의사에게 알린다. (2) 이 약 치료 중에도 감염이 의심될 경우, 부작용 증상이 나타나는 경우 즉시 의사에게 알려야 한다. (3) 이 약 치료 과정은 일시적인 시력장애를 유도해 운전이나 기계를 사용하는데 영향을 미칠 수 있으므로 운전이나 기계 조작 시 주의한다. (4) 임신부, 임신 가능성이 있는 여성, 수유부는 의료진에게 미리 알리도록 한다. (5) 부작용 관련하여, 유리체내 주사시 투여 후 60분 이내에 안압상승 나타날 수 있어 녹내장이 잘 조절되지 않는 환자에서 특별한 주의가 필요하며, 이 약을 포함하는 VEGF 억제제의 유리체내 주사 후 동맥 혈전색전성 사건의 재적 위험이 있다. 7. 보관방법 차광 및 냉장(2~8°C) 보관 참고문헌 1) 의약품안전나라 의약품통합정보시스템 (https://nedrug.mfds.go.kr) 2) Lexicomp Online® (http://online.lexi.com) 3) Drugs.com (http://www.drugs.com) 4) Kristen K. Ciombor, Jordan Berlin and Emily Chan. Aflibercept. Clin Cancer Res. 2013; 19(8): 1920-1925. 5) 아일리아주® 제품설명서

약국 고위험약물 안전관리체계 확립

1. 약국 고위험약물 안전관리활동 수행 체계 마련 ·약국장이 약국 내 고위험약물 안전관리책임자가 되거나 필요시 근무약사 중 고위험약물 안전관리책임자를 지정할 수 있다. ·고위험약물 목록 중 약국에서 취급하는 의약품에 대해 대한약사회의 ‘약국 고위험약물 안전관리 가이드라인’을 참고해 약국별 고위험약물 안전관리 지침을 마련한다. -약국내에 지침을 비치함 -약국장을 포함한 근무자는 모두 지침을 숙지하도록 함 -신약 입고 등 필요시 약국별 지침을 갱신함 -환자가 알아야 할 고위험약물 관련 정보는 환자들이 볼 수 있도록 약국 내 안내문을 부착함 ·약국별 고위험약물 안전관리 지침에는 다음의 내용을 포함할 수 있다. -필수 항목 점검일지를 작성함(예. 조제실 내 고위험약물 관리 확인사항, 냉장고 온도 점검일지 등) -고위험약물 목록 등 필요한 사항을 조제실 내에 부착해 약사와 근무자가 쉽게 숙지하게 함 -처방 접수 및 의약품 투약 시 참고할 수 있도록 청구프로그램에 환자에게 발생한 부작용 또는 주의사항 등의 정보를 기록해 두도록 함 -환자와 근무자의 안전을 위한 고위험약물 취급 교육을 실시함 ·약국 고위험약물 환자안전관리 활동 결과를 전체 근무자와 공유 -활동 결과에 따라 약국별 지침을 갱신함 2. 약사?종업원 대상 고위험약물 교육 체계 마련 ·고위험약물 안전관리책임자는 고위험약물 관련 교육을 주관함 -고위험약물 안전관리에 대한 정기적인 교육 실시(예. 년 1회) -고위험약물이 추가되거나 신규직원 채용 시 수시 교육실시 -약국 근무자는 모두 교육에 참여해야 함 -교육 일시, 장소, 내용, 참여자 등을 기록함 ·고위험약물 관련 교육 내용의 예 -개정된 고위험약물 목록 확인 -고위험약물의 특성과 오류방지를 위한 주의사항 -고위험약물 관련 환자안전사고 사례 -관련 사고 발생 시 대처방안 -약국 개선사항 -근무자의 안전을 위한 고위험약물 취급 내용 등 ·고위험약물 안전관리 책임자는 대한약사회 또는 약사 연수교육 등에서 실시하는 환자안전관리 교육을 이수함 3. 약국 내 시설 및 장비(소프트웨어 포함) 구비 ·근무자의 안전을 위한 장갑, 마스크, 집진기 등을 구비 ·라벨과 처방전 내용을 포함한 중요한 환자정보와 약물정보를 명확하게 판독할 수 있는 충분한 조명이 필요 ·작은 글씨를 보기 위한 돋보기 등을 갖춤 ·온도계 -조제실 내 온도계를 갖추고 적정한 온도를 유지 -냉장고용 온도계를 갖추고 적정한 온도를 유지 -주기적으로 온도를 점검하고 기록(자동 기록 장치가 부착된 온도계 사용 가능) -적정 보관 온도는 해당 의약품의 허가사항(첨부문서)을 참고 ·고위험약물이 보관된 장소에는 별도의 표시를 요함 ·라벨 인쇄기, 스티커, 차광백(예. 차광용 비닐봉투, 종이봉투 등)을 준비 ·필요시 고위험약물 전용 조제 기구 별도 구비 -메토트렉세이트(methotrexate), 멜파란(melphalan, 대표 상품명 알케란정) 등의 항암제 잔여물이 다른 약에 혼입되지 않도록 자동분배기(예. ATC 등) 카세트 등에 채우지 않고 가능하면 별도 기구 구비 ·환기 시설 구비 및 청결 유지 ·조제 기구에 고위험약물이 잔류하지 않도록 청소 유의 -조제 후 기기?기구(분포기, 유발, 저울)에 사용한 고위험약물이 남아서 이후 조제약에 혼입되지 않도록 조제 후 기기?기구 청소를 충실히 함 -정기적으로 청소?세정을 실시해 오염방지에 유의 ·재고 목록 관리 ·환자 상담 환경 갖추기

환자안전사고 유형에 따른 대응방안

4. 약국 고위험약물 안전관리 가이드라인 소개 체계적인 고위험약물 안전관리 활동을 위해서는 이에 대한 체계 확립이 선행돼야 한다. 따라서, 본 가이드라인에서는 다음과 같이 ‘약국 고위험약물 안전관리체계 확립’과 ‘약국 고위험약물 안전관리활동’으로 구성했다. 보다 상세한 사항은 다음호에서 안내하고자 한다. 약국 고위험약물 안전관리체계 확립 -약국 고위험약물 안전관리활동을 위한 안전관리체계 마련 -약사와 근무자 대상 고위험약물에 대한 교육 체계 마련 -고위험약물 안전관리를 위한 약국 내 시설 및 장비(소프트웨어 포함) 구비 약국 고위험약물 안전관리활동 -고위험약물 목록 관리 -고위험약물 구입 -고위험약물 보관 -고위험약물 접수 및 처방검토 -고위험약물 조제 -고위험약물 조제 감사 실시 -고위험약물 복약지도 -고위험약물 모니터링 및 문서화 -고위험약물 관련 사고 보고 및 분석 -고위험약물 관련 사고의 재발방지 활동 -약사와 근무자 대상 고위험약물 안전관리관련 교육 약국 내 고위험약물 관련 환자안전사고가 발생하게 되면 다음과 같이 대응할 수 있는데, 발생한 사건이 의약품 사용오류인지 의약품 부작용인지에 따라 대응방안이 구분된다. 정확한 상황파악 및 우선적 조치 먼저 사고 발생과 관련하여 환자 또는 보호자와의 대화를 통화 정확한 상황파악과 환자 안심 및 상황 설명 등의 우선적 조치를 취해야 한다. ‘의약품 부작용’에 따른 대응법 해당 사고가 약물의 약리학적 특성으로, 주된 효과이외에 부수적으로 발생하는 알려진 효과, 즉 의약품 부작용(side effect)이라면 약사의 귀책 사유가 없다. 이 경우 부작용 정보를 보고하고 재발 방지책을 마련하거나, 입원 등 환자에게 심각한 피해 발생 시 의약품부작용피해구제 제도를 활용할 수 있다. ‘의약품 사용오류’에 따른 대응법 의약품 사용오류(medication error)란 보건의료전문인, 환자, 또는 소비자의 관리 하에 의약품 투여가 진행될 때 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가되는 모든 예방이 가능한 사건으로 정의하는데, 환자에게 위해를 발생시킬 수 있는 경우와 아닌 경우를 모두 포함한다. 이 경우 환자가 의약품을 복용했는지 아닌지에 따라 그에 따른 방안을 고려해야 하며, 유사사례의 재발방지 및 예방을 위해 환자안전사고를 보고하고 재발 방지책을 마련하는 등의 환자안전활동을 수행한다. 참고문헌 1) ISMP. 2013. Your High-Alert Medication List-Relatively Useless Without Associated Risk-Reduction Strategies. Available at: https://www.ismp.org/resources/your-high-alert-medication-list-relatively-useless-without-associated-risk-reduction (accessed on Aug 12, 2020). 2) 보건복지부·의료기관평가인증원. 3주기 급성기 병원 인증기준. 2016. p.83. 3) ISMP. 2011. ISMP List of High-Alert Medications in Community/Ambulatory Healthcare 4) 일본약제사회, 약국 고위험약물 약학적 관리지도에 관한 업무지침 2판. 2011. 고위험약물 범주 5) 이재호, 이상일. 환자안전의 개념과 접근 방법론. 한국의료QA학회지. 2009.15(1):9-18. 6) 미국 The national coordinating council for medicatio error reporting and prevention(NCC MERP) 정의 7) 식품의약품안전평가원 용역연구개발과제. 약물오남용 사례를 통한 계층별 의약품안전교육 교재 및 의약품 사용과오 예방교육 교재 개발 연구. 2015. p.49.

월비가출탕, 폐기능 돕는 처방 해석 가능

약국 임상 사례 2) 안구의 문제는 폐 및 폐 관련 장부인 대장, 피부의 순환을 통해서 열과 노폐물의 배출이 잘되는 시스템을 세우면서 간담의 열을 풀고 간신을 보하는 것을 목적으로 한다. 간담의 열을 풀기 위해서는 흉강, 복강의 순환이 잘돼야 하고 그러기 위해서는 담즙 분비 및 간을 둘러싼 동정맥 모세혈관의 순환 및 림프계가 정상적으로 잘 기능을 해야 한다. 당시 나이대는 묻지 않았으나 30대 초반으로 짐작되는 여성으로 모자를 쓰고 조그만 강아지를 늘 데리고 다니며 가끔 얼굴과 눈이 부은 증상을 호소하며 약국에 오던 여성이다. 그 때 월비가출탕을 주방으로 써서 효과가 좋았었다. 이번에도 같은 약을 달라고 하셨는데, 안구가 더 꺼끌꺼끌하고 눈이 아프며 무언가 막이 있는 것 같은 증상으로 병원에서 익상편으로 진단을 받았다고 한다. 아마도 술을 많이 드시는 직업이었던 듯 한데, 수일에 걸쳐서 술을 많이 마셨으며 약간의 시술을 한 붓기도 잘 빠지지 않고 있다고 했으며 소화도 잘 안된다고 했다. 처방례: 월비가출탕 대시호탕 도핵승기탕에 효소와 UDCA가 들어있는 소화제를 드렸다. 월비가출탕은 폐의 기능을 돕는 처방으로도 해석할 수 있으며 폐열을 소변으로 배출하는 기능이 있다. 대시호탕 도핵승기탕은 흉강, 복강, 골반강 및 두개골강의 순환을 살리는 의미이며 월비가출탕과 함께 인체 순환의 막힌 것을 풀어주는 의미도 있다. 5일 복용 후 다시 한 번 5일 더 복용하고 완치됐다. 위 두 사례는 오래되지 않은 급성의 상황이나 만성적인 상태에 대해서도 간과 신을 보하는데 보다 신경을 쓰면서 초기에 강력하게 어혈을 푸는 약을 쓰고 폐열 및 심간열을 제어하면서 장기 복용으로 동정맥모세혈관림프 순환을 돕는 물질을 활용하면 환자에게 큰 도움을 드릴 수 있다. 아래 약국에 있는 한약 방제의 망막질환에 대한 적용을 정리한다. 흔히 고열에 적용되는 것으로 잘 알려진 백호탕의 경우 망막질환에도 활용의 방도가 많다. 임상에서 비록 고열이 없다 하더라도 발열다한, 번조구갈등의 증상이 있는 안질환, 코피, 여름철피부염, 고질적 알러지성 피부염, 급성구강염, 치주염 등에서도 백호탕증을 흔히 볼 수 있다. 망막질환의 원인을 설명하는데 있어서 백호탕과 관련된 인체의 병리가 도움이 된다. 백호탕에 황금 연교 금은화를 가미해 교감성안염 4례와 시신경유두염 7례를 치료했는데 모두 시력이 현저하게 좋아진 사례가 있다. 망막이 제 기능을 못하는데는 뿌리인 간신의 혈허, 음허와 함께 폐열로 인해 진액이 마르고 심간의 열 및 장부의 열을 잘 다스리지 못하는데 원인이 있다. 진액으로 폐열이 들어가면 진액이 말라 진득한 코가 생기고 진액 속에 있던 열이 넘치어 혈분으로 들어가면 비치(코딱지)가 생긴다. 영분(營分)과 혈분에 폐열이 들어가면 초기에는 피하(皮下)에 은은하게 반(斑)이 나타나고 코피가 나기도 한다. 그러나 열이 심해지면 혈액이 엉키어 어혈(瘀血)이 생기면서 말초혈관이 막히고 파열되어 흑변(검거나 어두운 색의 변)이 나오고 혈뇨가 나오기도 한다. 이러한 백호탕증과 같은 폐열이 성한 상태에서 아이들의 경우에는 편식을 하며 체력이 떨어지게 되는데, 이때 무조건 보약을 먹여서는 해결되지 않는다. 피부가 제 기능을 못해 열을 뿜어내는 발한작용을 하지 못하면 심장이 열을 받아 혀가 붓거나 늘어져 있는 경우가 많고 한숨을 쉬거나 가슴답답함을 호소한다. 혈액이 열을 받아 어혈이 잘 생기고 이 어혈이 말초혈관을 막아 결국 망막에 변성을 초래하고 이상을 일으키게 된다. 또 피부와 표리관계에 있는 장의 흡수, 재흡수 기능도 떨어지고 정(精)의 생성에도 문제가 생겨서 인체의 근간을 흔들게 된다. 특히 피부의 발한이 잘이루어지려면 말초혈관과 조직까지 진액과 혈액이 잘 공급이 되어서 적당한 온도와 압력, 농도 등이 유지돼야 할 것인데 그렇지 못하다는 것은 진액과 혈액이 말랐고 그들을 공급하는 혈관의 기능에도 이상이 있다는 뜻이므로 말초까지 진액, 혈액이 제대로 공급이 될 수가 없다. 그러므로 망막질환 치료의 요법은 나타난 증상으로서의 폐열, 심간, 장부의 열을 다스리면서 근원에 있는 혈관 기능의 강화, 장부의 흡수재흡수, 대소변 배출, 신장정 간장혈이 잘되게 하는데 있다. 한약제제를 쓴다면 폐를 열어 젖히면서 폐열을 뿜어낼 수 있는 방제를 쓴다. 마행감석탕, 월비가출탕 등이 그런 역할을 한다. 백호탕 역시 폐열을 끈다. 거기에 어혈을 푸는 약을 가하고 염증을 가라앉히는 황금, 연교, 금은화 등이 들어있는 방제를 가한다. 그리고 적혈구 생성에 도움이 되는 B12, B6, 엽산의 보충도 도움이 된다.

익상편의 제어, 오장의 열을 풀어줘야

화예백함: 검은자위에 꽃잎이나 물고기 비늘과 같으면서 가운데가 푹 꺼져 들어간 백예가 생기는 병증. 흰 예막이 눈동자를 둘러싸는데 마치 꽃잎이 고기비늘같이 겹쳐 있는 것 같이 된 것은 간(肝)과 폐(肺)에 열(熱)이 몰려 있기 때문이다. 이때에는 마예고(磨?膏 : 공청(空靑), 유인, 편뇌(片腦))를 조금씩 찍어바르고 영양각산(羚羊角散 : 감초, 세신, 승마, 영양각)을 복용하는 것이 좋다[득효]. 군살이 돋아났을 때에는 속효산(速效散 : 황련, 황금, 황백, 치자, 형개, 연교, 박하, 시호, 당귀, 생지황, 지골피, 천화분, 만형자, 감국, 우방자, 백질려, 석결명, 초결명, 지각, 감초)을 쓰는 것이 좋다[의감]. 아래 표에 중요 방제 몇 가지를 정리한다. 지금까지의 내용으로 미루어 익상편의 제어는 간과 신을 보하고 간열 및 폐열, 심열을 중심으로 오장의 열을 푸는 것이 필요함을 알 수 있다. 특히 3050의 직장인들은 과로와 스트레스로 인한 간피로에 유의해야 한다. 약국 임상 사례 1) 얼굴이 붉고 화가 많은 50대 남성으로 고혈압이 있으며 안구가 뻑뻑하고 눈이 까끌한 느낌 및 안구에 무언가 있어서 사물이 잘 안보임을 호소. 처방례 : 삼황사심탕 + 용담사간탕 + 자음강화탕 위 환자는 전통의학의 용어를 쓴다면 폐경의 열과 심화내치, 간경의 실열과 습담을 제어하는 것이 필요한 환자로 자음강화탕은 신음 및 폐음을 보하여 폐의 울체된 열을 푸는데 도움이 되고 용담사간탕, 삼황사심탕은 심,간의 열을 풀고 비위,대장의 노폐물을 제거해 인체의 정상적인 순환기능을 살리는데도 도움이 된다. 위 처방으로 10일 복용후 완치됐다.

[약문약답] '무엇이든 물어보세요' 망막질환 <3>

[약문약답] '무엇이든 물어보세요' 망막질환 <2>

최신 의약품 이슈 & 안전성 정보 ‘이 안에 다 있다’

2019.12 허가 정보 허가 현황(허가 266품목, 취하 85품목) ·‘19년 12월 총 완제의약품 266품목이 허가됐으며, 85품목 허가가 취하됐다. ·신규 허가는 전문의약품이 80%(213품목), 일반의약품이 20%(53품목) 차지했으며, 허가심사 유형별로는 신약 1%(2품목), 자료제출의약품 4%(10품목), 제네릭의약품 등이 95%(254품목)를 차지하고 있다. ·최다 허가 성분은 ‘에페리손염산염(9품목), 도네페질염산염(9품목)’, 효능군은 ‘혈압강하제(23품목)’, 업체는 ‘경방신약(13품목)’이었다. 주요 이슈 녹내장·고안압 치료제 신규 기전 신약 에이베리스점안액ⓡ 허가 녹내장환자에서 시신경 압박 및 시야손상 등 합병증을 유발하는 고안압을 개선하는 오미데네팍이소프로필(omidenepag Isopropyl) 성분의 신약 에이베리스점안액ⓡ(한국산텐제약)가 시판 허가됐다. 기존의 프로스타글란딘 제제는 prostaglandin F 수용체(FP)에 작용해 방수 유출의 부 배출로인 포도막공막 유출로(uveoscleral outflow pathway)에 작용하는 약물이다. 이와 차별적으로 오미데네팍이소프로필(DE-117)은 비프로스타글란딘 구조로, 선택적으로 prostaglandin E2 수용체 2(EP2)에 작용해 포도막공막 유출로 및 주 배출로인 섬유주 유출로(trabecular outflow pathway)의 방수 배출을 증가시켜 안압을 낮춰 준다. 개방각 녹내장 및 고안압증 환자의 안압 하강에 1일 1회 1방울 투여하며, 프로스타글란딘 제제인 타플루프로스트(tafluprost) 함유 점안제와 투여 시 눈부심, 홍채염 등의 안염증을 유발할 수 있으므로 병용하지 않도록 해야 한다. 건선 치료제 신약 스카이리치프리필드시린지주ⓡ 허가 인터루킨-23(interleukin-23, IL-23) 억제제인 리산키주맙(risankizumab) 성분의 건선 치료 신약 스카이리치프리필드시린지주ⓡ(애브비)가 허가됐다. 이로써 인터루킨 억제제 중 우스테키누맙(ustekinumab, IL-12/23 억제), 세쿠키누맙(secukinumab, IL-17 억제), 익세키주맙(ixekizumab, IL-17 억제), 구셀쿠맙(guselkumab, IL-23억제)에 이어 리산키주맙 제품이 추가됐다. 리산키주맙은 염증 및 면역 반응에 관여하는 사이토카인 IL-23을 억제하는 생물학적 제제로, IL-23 subunit인 p19에 선택적으로 결합해 IL-23 수용체와의 결합을 차단, 신호전달 및 염증성 사이토카인 분비를 억제해 증상을 개선한다. 광선 요법 또는 전신치료요법(생물학적 요법 포함)을 필요로 하는 중등도에서 중증의 성인 판상 건선 치료에 사용한다. 초기 1회 150mg(75mg을 2회 주사)을 0주, 4주 투여하고, 이후 12주 마다 한 번씩(연 4회) 투여하며 국내 도입된 IL-23 계열 생물학적 제제 중 최소 투약 횟수로 환자들의 편의성이 개선될 것으로 기대되고 있다. 조현병 치료 신규 제형 아다수브흡입제10mgⓡ 허가 조현병 환자에서 약물 복용 편의성을 개선하는 새로운 제형이 시판 허가됐다. 록사핀(loxapine) 성분의 아다수브흡입제10mgⓡ(코오롱제약)로 최초의 흡입형 형태의 조현병 치료제임. 휴대용 약물전달기구 ‘스타카토(staccato)’를 통해 분말제형 약물을 경구 흡입하며, 빠르고 비 침습적으로 폐 깊숙이 약물을 전달해 2분 만에 최대 혈중농도에 도달해 증상을 개선한다. 조현병 및 양극성 장애에 수반되는 경도 및 중등도 초조 증상의 빠른 조절을 위해 사용된다. 급성 기관지 경련 발생 시 즉시 조치할 수 있는 훈련된 직원과 장비를 갖춘 의료기관에서 전문 의료인의 감독하에 투여한다. 또한, 투여 후 호흡기 부작용 발생 여부에 대해 환자 관찰이 필요하며, 기관지 연축 등과 같은 심한 부작용 발현 시 속효성 베타 작용 기관지 확장제 투여가 가능하다. 여성 난임치료제 레코벨프리필드펜ⓡ 허가 유전자 재조합 인간 난포자극호르몬(follicle stimulating hormone, FSH)인 폴리트로핀 델타(follitropin delta) 성분의 난임치료제 레코벨프리필드펜ⓡ(한국페링제약)이 허가됐다. 기존에 시판중인 폴리트로핀 알파, 베타와는 달리 인간 세포주 PER.C6에서 생산돼 글리코실화 프로파일이 상이하며, 임신에 중요한 난포자극호르몬의 체내 농도를 높임으로써 난포 발달을 유도한다. 체외수정(in vitro fertilization, IVF) 또는 세포질 내 정자 주입술(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)과 같은 보조생식술을 받는 여성에서 난소 자극(controlled ovarian stimulation) 목적으로 투여하며, 일일 투여량은 여성의 항-뮐러 성호르몬(anti-Mullerian hormone, AMH) 농도와 체중, 난소 반응을 고려해 결정된다. 프리필드펜 타입으로 펜 안에 충전된 약물을 개별 맞춤 용량으로 투여할 수 있어 자가주사 시 투약 편의성 및 안전성이 개선됐다. 텔미사르탄+암로디핀+히드로클로로티아지드 복합제 텔미디핀플러스정ⓡ 허가 고혈압 치료제로서 국내 유일 성분조합인 텔미사르탄(telmisartan)+암로디핀(amlodipine)+히드로클로로티아지드(hydrochlorothiazide) 3제 복합제 투탑스플러스ⓡ(일동제약)의 첫 위탁 제품 텔미디핀플러스정ⓡ(하나제약) 4개 함량(40/5/12.5, 80/5/12.5, 80/10/12.5, 80/10/25 mg)이 허가됐다. 이뇨제 성분의 추가로 텔미사르탄과 암로디핀의 복합요법으로 혈압이 적절하게 조절되지 않는 본태성 고혈압 환자의 치료에 사용된다. 제네릭 품목허가 경향 라니티딘(ranitidine), 니자티딘(nizatidine) 성분의 NDMA 검출에 따른 회수 폐기 조치의 영향으로 11월에 이어 대체품목 허가가 지속되는 경향을 보이고 있다. 동일 H2 수용체 억제제로 파모티딘(6품목), 라푸티딘(4품목)과 더불어, 프로톤펌프억제제(PPI) 라베프라졸(2품목), 에스오메프라졸(2품목), 판토프라졸(2품목), PDE 억제제인 이르소글라딘(3품목) 등 소화성궤양용제가 22품목 허가됐다. 또한, 유사 효능군인 제산제 분류에서 알마게이트(3품목), 복합제(건조수산화알루미늄겔+탄산마그네슘 1품목, 건조수산화알루미늄겔+탄산마그네슘+침강탄산칼슘+탄산수소나트륨 1품목)등 5품목 허가됐다. 2세대 MAO-B 억제제 계열 파킨슨병 치료제인 라사길린(rasagilline)의 제네릭 품목허가가 지속됐다. 오리지널 제품의 PMS(재심사) 및 용도특허 만료 후 결정형 특허(2027년 12월 종료) 소멸 이슈로 향후 제네릭 허가가 지속될 것으로 예상되고 있다. 더불어 치매 치료제인 도네페질(donepezil), 골격근 이완제인 에페리손(eperisone) 서방정, 비만치료제 오르리스타트(orlistat), 고혈압 치료제 중 텔미사르탄(telmisartan)을 주축으로 한 복합제의 허가가 주를 이루었다. 2019.12 식별 정보 ·‘19년 12월 총 153개 품목(등록 136품목, 변경등록 17품목)이 등록됐다. ·최다 등록·변경등록된 효능군은 혈압강하제(칸데사르탄, 로사르탄, 텔미사르탄+암로디핀, 로사르탄+암로디핀, 발사르탄+히드로클로로티아지드, 카르베딜롤 등) 21품목이며, 업체는 보령바이오파마가 12품목으로 최다 식별 등록됐다. 2019.12 안전성 정보 안전성서한 현황(1건) 간질 및 통증치료제 ’가바펜티노이드계‘ 성분제제 (gabapentin, pregabalin) 안전성 정보(12/23) 미국 식품의약품청(FDA)은 간질 및 통증치료제 ‘가바펜티노이드계’ 성분제제의 이상반응 사례와 임상 및 비임상 자료를 검토한 결과, 호흡기계 위험요인(중추신경계억제제 병용투여, 폐기능 감소 상태, 고령자 등)이 있는 환자에게 심각한 호흡곤란 발생 위험이 있음이 확인돼 안전성 정보가 발표됐다. 이와 관련해 제품설명서 ‘경고’항에 추가될 예정이며 제품 허가권자에게 안전성 평가 임상시험 실시를 요청했다. 이에 따라 환자에서 나타날 수 있는 호흡기계 위험성을 알리고 호흡곤란, 극도의 졸림, 방향감각 장애 등 관련 이상증상이 나타나는 경우 즉시 진료받도록 안내해야 한다. 또한, 호흡기계 위험요인이 있는 환자에 사용 시 호흡곤란, 진정 등이 나타나는지 관찰이 필요하다. -가바펜틴 성분제제: 한국화이자제약(주) 뉴론틴캡슐100mg 등 총 82개 업체 163품목 -프레가발린 성분제제: 한국화이자제약(주) 리리카캡슐75mg 등 총 118개 업체 309품 주요 이슈 에페리손(eperisone) 제제, 혈관부종 이상반응 골격근이완제인 에페리손(eperisone) 성분 제제에 대한 국내 시판 후 수집된 이상사례 보고자료 분석?평가 결과, 피부 및 피하조직계 이상사례로 혈관부종이 신설됐다. 단 해당성분과 다음의 이상사례 간에 인과관계가 입증된 것을 의미하는 것은 아니다. 바클로펜(baclofen) 제제, 자살 및 자살관련 위험성 골격근이완제인 바클로펜 제제에 대해 자살 및 자살관련 사례가 보고돼 ‘일반적 주의’ 항에 내용이 신설됐으며, 대부분 알코올 사용 질환, 우울증 및 이전 자살 시도 이력을 포함한 자살 위험성 증가와 관련됐다. 따라서 약물 치료 시 자살에 대한 추가 위험 요인이 있는 환자에 대해 면밀한 감독이 동반돼야 하며, 가족 및 보호자가 임상적 악화, 자살행동/생각 또는 비정상적인 기분과 행동 변화에 대해 주의 깊게 관찰하고, 발현될 경우 즉시 의료전문가에게 보고하도록 해야 한다. 더불어 오용, 남용 및 의존사례가 보고돼 환자의 과거 약물남용 경험여부 확인과 약물 오남용 및 의존 징후가 있는지 세심하게 모니터링 하도록 하는 문구가 추가됐다. 도베실산칼슘수화물(dobesilate calcium) 함유제제, 신부전, 간부전 환자 신중투여 및 이상사례 추가 망막병증 치료제인 도베실산칼슘수화물 성분 제제에 대해 신부전, 간부전 환자에게는 투여를 신중히 해야 한다는 주의사항이 추가됐다. 뇨를 통해 배설되므로 투석이 필요로 하는 중증 신부전 환자에게 투여용량을 감량할 수 있다는 내용과 간부전 환자에게는 유의한 간수치 상승 시 치료 유익성에 대한 재평가를 권고하는 내용도 포함됐다. 도베실산칼슘수화물 함유제제의 림프계 이상반응으로 무과립구증, 호중구 감소증, 백혈구 감소증이, 면역계 이상반응으로 피부 발진, 가려움증 등의 과민반응, 아나필락시스 반응 등이 추가되며, 특히 무과립구증, 중증 과민반응 발현 시 투여를 중지해야 한다는 내용이 ‘일반적 주의’ 항에 추가됐다. 한편 임부 및 수유부에 대한 투여 시 약물 치료 또는 모유수유를 중단해야 한다는 내용이 추가됐다. References 의약품안전나라, Adasuve, Skyrizi, Santen website, 대한신경근육질환학회지(2016), 관련 의약 인터넷 뉴스 등

최신 의약품 이슈&안전성정보 ‘이 안에 다 있다’

약학정보원은 월별 허가정보와 식별정보, 안전성 정보 섹을 구성해 ‘의약품 월간 허가 리뷰 서비스’를 진행한다. 허가 정보 세션에서는 허가 경향을 파악할 수 있도록 월간 성분별, 효능군별, 업체별 허가 상위 정보와 시판 허가된 제품 관련 이슈가 제공된다. 안전성 정보 세션은 안전성 서한과 허가변경지시를 기반으로 한 주요 안전성 관련 이슈가 제기된다. 이를 통해 다양한 의약 정보에 대한 요구에 대응하고, 의약품의 허가와 안전성 정보에 대한 국민들의 접근성을 높일 수 있을 것으로 기대되고 있다. [편집자 주]

베타딘 vs 목앤

1. 인후염이란? 인두염이란 편도선염과 인두 편도선염을 포함한 인두의 감염성 질환으로 바이러스나 세균 등에 의해 염증이 생긴 경우를 말한다. 주로 피로 및 과로, 열성질환, 과도한 온도차이, 체질허약, 면역저항성을 감소시키는 질환 등으로 인해 발병할 수 있다. 바이러스가 주병원인이며 세균이 원인인 경우는 대부분 A군 베타 용혈성 연쇄구균이 원인균이다. 인두염의 가장 흔한 증상은 목의 통증이다. 초기에는 인두의 이물감, 건조감, 가벼운 기침 정도의 증세가 나타나고, 심해지면 통증, 연하곤란, 고열, 식욕부진 등을 호소하게 된다. 후두염이란 후두점막에 생기는 염증을 말한다. 후두는 성대를 포함하고 있는 상기도 중에서 가장 좁은 지역이다. 후두염의 원인은 크게 감염성과 비감염성으로 분류된다. 감염성 원인으로는 주로 바이러스로 인한 것이며, 드물게 세균 감염도 있다. 비감염성 원인에는 흡연, 과도한 음주, 위산의 역류, 화학물질의 빈번한 노출, 성대를 너무 많이 사용함 등이 있다. 후두염의 증상으로는 쉰 목소리, 목소리가 나오지 않거나 목의 건조감, 통증, 마른기침 등이 있고 심해지면 연하곤란, 호흡곤란, 객혈 등이 나타날 수 있다. 2. 베타딘 인후스프레이 베타딘 인후스프레이의 성분은 포비돈요오드이다. 포비돈요오드는 광범위한 살균효과로 세균뿐만 아니라 효모, 곰팡이, 바이러스 등에도 효과적이다. 이러한 이유로 포비돈요오드는 10%의 농도로 소독제, 질세정액 등 다양한 용도로 사용된다. 예전에 군대에 있었을 때 인후염 예방을 목적으로 3일에 한 번씩 포비돈요오드 소독제를 물에 희석한 후 가글로 사용했었다. 외국에서도 실험을 한 결과, 0.23% 농도의 포비돈요오드를 구강에 사용했을 때 15초 만에 살균효과를 띄는 것을 보였다. 포비돈요오드에서 방출된 요오드 분자(I2)와 하이포아요오드산(HOI)이 병원체의 아미노산, 핵산, 세포막등의 산화적 손상을 시켜 항균활성을 보인다. 포비돈요오드는 장기간 사용해도 안전하고 내성발현이 거의 없어 자주 사용해도 괜찮지만, 요오드가 함유돼 있어서 요오드 과민증 환자나 갑상선 기능이상자에게는 주의를 요한다. 또한 6세 이하의 경우에는 가급적 사용을 피하는 것이 좋다. 실제로 말을 많이 하는 직업군들에게 초기 인후염의 악화 예방으로 드리면 효과를 많이 보고 재구매가 높은 제품이다. 이뿐만 아니라 구내염이 동반된 인후염, 구강내 악취, 면역력 저하로 인한 목감기 예방 등 소독 목적으로도 사용이 가능하다. 3. 목앤 스프레이 목앤 스프레이는 수용성아줄렌 성분(0.2mg/ml)과 CPC(세틸피리디늄염화물수화물) 성분(3mg/ml)을 혼합한 인후염 치료제이다. 수용성아줄렌은 캐모마일에서 추출된 성분으로 항염작용을 하는 물질이다. 이 성분은 백혈구와 대식세포가 생산하는 과도한 활성산소로 인한 조직손상을 항산화작용으로 억제하는데 특히, 다가불포화 지방산으로 구성된 점막에 효과를 보인다. CPC는 광범위한 항균작용을 하는 성분이다. 친수성과 소수성 영역이 같이 있는 4급 암모늄 양이온 계면활성제 형태이기에 점막에 쉽게 흡수된다. 두 영역 중 양으로 하전된 친수성 영역이 세균의 세포질막과 결합한다. 결과적으로 세포막을 파괴해 세포질 성분의 누출, 세포의 대사와 성장을 억제해 세포사멸을 유도한다. CPC는 광범위 항균작용을 보이지만, 6주간 사용하더라도 구강내 균총을 변화시키지는 않는다. 목앤 스프레이는 수용성아줄렌과 CPC 성분이 같이 들어가 있어서 빠르게 염증제거를 필요로 하는 환자들에게 적합하다. 예를 들어, 후두에 염증이 생겨 목소리의 변화, 쉼, 통증이 있는 경우처럼 염증반응이 어느정도 진행된 환자가 사용을 하게 되면 빠르게 효과를 볼 수 있다. 다만 30개월 이하의 유아는 사용하지 말아야 하며, 약액이 기관지 또는 폐로 들어 갈 수 있어서 가볍게 숨을 내쉬면서 분사해야 한다. 4. 같이 복용할 수 있는 제품 그 밖에도 환자의 원인과 증상에 따라 같이 복용할 수 있는 제품을 권한다면 빠른 치료효과를 볼 수 있다. 목의 통증, 염증, 부종이 심하다면 acetaminophen이나 NSAID계열의 소염진통제, 구풍해독탕을 함께 복용해 불편함을 해소 할 수 있고, 면역력이 떨어진 환자에게는 프로폴리스, 은교산 등을 권할 수 있다. 또한 위산의 역류로 인한 인후염이라면 위산억제제(파모티딘), 위장관 운동 조절제(트리메부틴), 반하후박탕 등을 고려할 수 있다. 5. 핵심요약-이것만은 기억하자! 베타딘 인후스프레이와 목앤 스프레이는 둘 다 비슷한 효능을 갖고 있지만, 환자와 상담해 더 적절한 제품을 권한다. -초기 인후염, 말을 많이 하는 직업군, 면역력이 저하된 환자, 구강과 인후에 소독이 필요한 환자 등에게는 베타딘 인후스프레이. -인후의 통증이 있고 염증이 진행된 환자, 목의 부종, 목소리의 변화에는 목앤 스프레이. -분사방식: 베타딘은 직선 방식, 목앤은 퍼지는 방식 두 개의 인후스프레이 모두 첨가제로 에탄올이 들어가 있어서 사용 후 일정시간내에 음주운전 판정 농도 이상의 알코올이 호흡으로 검출될 수 있으므로 운전 중의 사용은 피하라고 복약지도 해주는 것이 좋다.

잇치 vs 덴큐헬스 vs 시린메드

치아와 잇몸에 이상이 생기면 치과 진료를 먼저 받는 것이 좋지만 치료와 함께 보조적인 잇몸 관리로 가장 좋은 것은 잇몸 치약을 꾸준히 사용하는 것이다. 이미 많은 사람들이 약국에서 잇몸 치약을 찾고 있다. 건강한 잇몸 관리를 위해 증상에 맞는 적절한 치약을 권해줄 수 있도록 약국에서 판매되는 잇몸 치약들을 비교해보자. 1. 허가사항 및 특징-성분 및 함량/효능·효과/용법·용량 2. 치주질환(잇몸질환)은 왜 발생할까? 치주질환의 직접적인 원인은 치아에 지속적으로 형성되는 플라크(plaque)라는 세균막이다. 끈적끈적하고 무색인 플라크가 제거되지 않고 단단해지면 치석이 된다. 치석이 생성되면 세균막이 쌓이기 좋은 상황이 되는데, 이 세균막에서 독소를 방출해 주변 조직에 염증반응이 나타나고, 치아를 지탱해 주는 조직도 손상된다. 또한 치아와 잇몸(치은) 사이에 플라크와 치석이 쌓이면 이 틈이 벌어지면서 잇몸이 치아로부터 들뜨게 된다. 3. 잇몸 치약은 어떤 포인트로 선택해야 할까? 먼저, 붓거나 피가 나는 잇몸질환을 호소하는 경우에는 잇치페이스트나 덴큐헬스페이스트를 권해주는 것이 좋다. 잇치페이스트에는 항염, 진정작용으로 구강점막의 염증을 치료해주는 카모밀레 성분과 항균, 수렴, 지혈효과가 있어 구강 염증 질환에 효과가 있는 라타니아 성분, 그리고 진통, 부종 억제효과와 보존작용을 하는 몰약 성분이 함유돼 있다. 이 성분들은 뮤탄스, 진지발리스, 알비칸스 등 구강 내 병원균에 대한 항균작용도 임상시험을 통해 확인됐다. 덴큐헬스페이스트에는 살균작용으로 치주질환의 원인균 제거를 돕는 세틸피리디늄염화물과 혈액순환을 도와 잇몸의 울혈을 개선하는 토코페롤아세테이트가 들어있으며, 항염증 작용으로 잇몸의 붓기를 완화하는 에녹솔론도 함유돼 치은염과 잇몸 부종, 고름 등 여러 증상을 완화시키는 효과가 있다. 시린이를 호소하는 경우에는 시린메드나 센소다인과 같은 제품을 사용하는 것이 좋다. 시린메드F에 함유된 인산삼칼슘(수산화인회석 Hydroxyapatite: HAP)은 인체 치아 구성 성분과 동일한 성분으로 치아(법랑질)의 미세한 결손으로 노출된 상아질세관을 메워주고 감싸주어 시린이 증상을 효과적으로 완화시켜준다. 센소다인오리지널에 함유된 염화스트론튬은 치아의 노출된 상아세관 표면을 덮어 신경이 외부자극에 노출되는 것을 막고, 센소다인 후레쉬, 센소다인 멀티케어에 함유된 질산칼륨은 치아의 노출된 상아세관 사이로 흡수돼 신경에 보호막을 형성해 자극이 신경까지 전달되는 과정을 막아준다. 앞서 제시된 치약에는 모두 연마제(덴탈타입실리카, 콜로이드성이산화규소, 탄산칼슘 등)가 소량 함유돼 있어 일반 치약과 같은 물리적 세정 효과까지 함께 볼 수 있어 사용 후 따로 양치를 추가로 할 필요가 없다. 위의 치약들의 경우 특별히 금기는 아니지만 만 6세 이하는 가급적 사용하지 않거나 보호자의 감독 하에 소량만 사용하게 한다. 4. 병용하면 좋은 제품들과 생활방식은 어떤 것이 있을까? 잇몸치약과 함께 구강세정제를 권해주면 좋다. 클로르헥시딘 성분의 제품은 치은염을 비롯한 구강 내 염증 완화에 효과가 있다. 또한 옥수수불검화정량추출물 성분의 일반의약품이나 리소짐, 카르바조크롬 등을 함유한 일반의약품, 위열을 내려주어 잇몸의 염증을 치료해주는 사위탕이나 청위산 제제의 한방과립 등을 증상에 맞게 권해주는 것도 도움이 된다. 잇몸질환을 예방하기 위해 가장 중요한 것은 식사 후나 취침 전 양치질을 통해 구강 내 세균을 없애는 것이다. 칫솔질을 올바르게 익혀 하루 2회 이상 실시하게 하고, 치실과 치간 칫솔을 사용해 치아 인접면을 깨끗이 하도록 권하는 것이 좋다. 치과에서 정기검진과 스케일링을 받도록 하고, 흡연자는 금연하도록 한다. 잇몸질환을 악화시킬 수 있는 당뇨병 같은 질병이 있는 경우 적극적인 치료를 받도록 해야 한다. 5. 핵심요약 : 이것만은 기억하자!

알리로쿠맙(Alirocumab) vs 에볼로쿠맙(Evolocumab)

알리로쿠맙(alirocumab) vs 에볼로쿠맙(evolocumab)을 간단히 비교해 보겠습니다. 두 약물은 어떤 질환에 사용합니까? 두 약물은 모두 이상지질혈증(dyslipidemia) 치료와 죽상경화성 심혈관계 질환이 발생한 환자의 2차 예방을 위해 사용합니다. 이상지질혈증은 심혈관질환 및 뇌혈관질환의 주요 원인으로 혈액 중 지질 수치에 이상이 있는 것입니다. 지질 수치 이상은 총콜레스테롤, LDL 콜레스테롤(LDL-C), 중성지방이 증가된 상태이거나 HDL 콜레스테롤(HDL-C)이 감소된 상태로 정의할 수 있습니다. 이상지질혈증의 원인은 LDL 대사와 관련된 유전자 이상과 같은 일차적 원인과 비만, 당뇨병, 갑상선저하증, 과도한 지방섭취, 흡연 등과 같은 이차적 원인으로 나눌 수 있습니다. 유전에 의한 이상지질혈증의 대표로 가족성 고콜레스테롤혈증(familial hypercholesterolemia, FH)이 있습니다. 가족성 고콜레스테롤혈증은 상염색체 우성 유전질환으로 하나의 유전자에만 이상이 있는 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(heterozygous familial hypercholesterolemia, heFH)과 두 유전자 모두에 이상이 있는 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(homozygous familial hypercholesterolemia, hoFH)의 두 가지로 크게 나눌 수 있습니다. 두 질환의 유병률을 비교해 보면 heFH는 500명 중에 한 명, hoFH는 백만 명 중에 한 명 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 혼합형 이상지질혈증은 LDL-C와 중성지방이 동시에 증가된 상태입니다. Alirocumab과 evolocumab은 모두 원발성(일차성) 고콜레스테롤혈증과 혼합형 이상지질혈증 치료에 사용합니다. 또한 두 약물 모두 심근경색과 뇌경색이 발생한 환자의 2차 예방을 위해 사용합니다. Alirocumab은 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증에 대한 적응증이 없는 반면 evolocumab은 이 질환에 대한 적응증이 있습니다. 두 약물의 작용기전은 무엇인가요? 두 약물은 모두 human monoclonal antibody로 proprotein convertase subtilisin/kexin type 9(PCSK9)라는 효소에 결합해 그 작용을 차단합니다. PCSK9 는 간세포의 표면에 있는 LDL 수용체에 결합해 LDL 수용체의 분해를 촉진하고 그 작용을 감소시킵니다. LDL 수용체는 혈중에 떠다니는 LDL을 포획해 간세포 내로 이동시켜 제거하는 지질대사에 있어 중요한 역할을 하는데 PCSK9이 LDL 수용체와 결합하게 되면 재활용되는 LDL 수용체가 감소해 혈중 LDL-C가 높아지는 결과를 초래하게 됩니다. Alirocumab, evolocumab과 같은 PCSK9 억제제는 PCSK9 효소의 작용을 저해해 결과적으로 혈중 LDL-C 수치를 낮추는 작용을 합니다. 이상지질혈증 치료를 위한 생활요법에는 어떤 것이 있나요? 이상지질혈증의 기본치료는 생활요법으로 약물치료와 병행해야하며 식이요법, 운동요법, 금연이 있습니다. 이상지질혈증 치료의 일반적인 접근방법과 PCSK9 저해제의 치료학적 위치에 대해 알려주세요. 이상지질혈증은 개별환자의 위험도와 LDL-C 수치에 따라 치료계획을 설정합니다. 이상지질혈증의 치료에 사용되는 약물로 스타틴, ezetimibe, PCSK9 저해제, 피브린산 유도체, 오메가-3 지방산, 니코틴산이 있습니다. 이들 약물 중에서 스타틴이 비교적 부작용이 적고 심혈관질환 감소효과가 뚜렷하기 때문에 일차로 사용합니다. 최대가용량의 스타틴을 투여해도 LDL-C가 목표수치 미만으로 감소하지 않는 경우 ezetimibe를 추가할 수 있습니다. 최대가용량의 스타틴 단독 또는 ezetimibe 병용요법에도 불구하고 LDL-C가 목표수치에 도달하지 못하는 경우 가족성 고콜레스테롤혈증 환자 및 초고위험군 환자의 경우 PCSK9 억제제를 추가할 수 있습니다. 두 약물의 용법·용량은 무엇인가요? 두 약물은 모두 주사용기에 약물이 채워진 프리필드(prefilled) 시린지 제형으로 피하로 주사합니다. Alirocumab은 감량하고자 하는 LDL-C 목표수치에 따라 75~150mg을 2주에 한번 피하로 주사합니다. Evolocumab은 2주마다 140mg을 피하주사하거나 한달에 한 번 420mg을 피하주사합니다. Evolicumab을 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 치료 목적으로 투여하는 경우에는 한달에 한번 420mg을 투여합니다. 치료를 시작하고 4~8주 후 지질수치를 평가하는 것이 필요하며 그 결과에 따라 용량을 증감할 수 있습니다. 두 약물의 이상반응에는 어떤 것이 있나요? 주사부위의 발적, 가려움증, 부기 및 통증과 같은 주사부위 반응이 가장 흔한 이상반응입니다. Alirocumab은 그 외에도 설사, 간수치상승, 항체생성, 근육통 등을 일으킬 수 있습니다. Evolocumab는 주사부위 반응 외에 비인두염, 고혈압, 당뇨병 등을 일으킬 수 있습니다. References ·약학정보원 http://health.kr/ ·Lexicomp® online http://online.lexi.com ·한국지질 동맥경화학회 진료지침위원회, 이상지질혈증 치료지침 제4판, 2018 ·J Lipid Atheroscler. 2018 Dec;7(2):122-154 ·http://health.cdc.go.kr/health/mobileweb/content/group_view.?jsp?CID=FDDEE4547A

DTaP vs Tdap/Td(디프테리아, 파상풍, 백일해 백신)

DTaP와 Tdap/Td를 간단히 비교해 보겠습니다. DTaP와 Tdap/Td는 어떠한 질환을 예방하는데 사용됩니까? DTaP, Tdap는 디프테리아, 파상풍, 백일해 예방을 위해 접종하는 백신이고, Td는 디프테리아, 파상풍 예방을 위해 접종하는 백신입니다. DTaP와 Tdap/Td에 포함돼 있는 백신 특성은 무엇입니까? 디프테리아, 파상풍, 백일해 백신은 각각의 단독제제는 현재 생산되지 않으며 혼합백신으로 생산되고 있습니다. 혼합백신 안에 포함된 디프테리아와 파상풍의 경우 능동면역을 일으키는 톡소이드가 들어 있는데 이는 각각의 톡신에 소량의 포르말린 처리를 해 독성은 완전히 제거되고 면역원성은 유지하는 톡소이드를 사용합니다. 백일해의 경우에는 1940년대 중반부터 사용됐던 전세포 백일해 백신(whole-cell pertussis vaccine: wP)이 전신 및 중추신경계 이상반응으로 안전성에 문제가 있어 이후 1970년대 말에 백일해의 병원성 항원인 PT(Pertussis Toxin)와 FHA(Filamentous Haemagglutinin)을 이용한 개량 정제 백일해 백신(acellular, purified pertussis vaccine, aP)이 개발돼, 이상반응이 적고 예방효과도 입증돼 사용하고 있습니다. 현재는 더 여러 종류의 개량 정제 백일해 백신이 개발돼 PT, FHA 및 pertactin (PRN) 항원을 포함하거나, fimbrae (FIM) 항원을 추가한 백신도 있습니다. Tdap/Td 혼합백신에는 디프테리아 톡소이드 용량이 Td, Tdap 보다 DTaP에 더 많이 포함돼 있고 파상풍 톡소이드는 모두 동일한 양이 들어 있습니다. 두 약물의 이상반응은 어떤 것들이 있을까요? DTaP/Tdap/Td 표준예방접종 일정은 다음과 같습니다. -기초접종의 접종 간격이 벌어진 경우 처음부터 다시 접종하지 않으며 정한 횟수(3회)만 접종합니다. 접종이 지연돼 3차 접종이 4차 접종시기 또는 4세 이전에 시행된 경우에는 4차 접종은 최소 접종간격인 6개월 이후에 실시하고, 5차 접종 역시 최소 접종간격인 4차 접종 6개월 이후에 실시해 5회 접종을 완료합니다. 단, 4차 접종이 만 4세 이후에 실시됐으면 5차 접종은 생략합니다. -만 7세까지 DTaP 접종을 한 번도 받지 않은 경우에는 Td를 4~8주 간격으로 2회 접종하고, 2차 접종 후 6~12개월 이후에 3차 접종을 실시합니다. 단, 이 중 한 번은 Tdap으로 접종하되, 가능하면 첫 접종을 Tdap으로 접종합니다. -성인의 경우, 매 10년마다 1회 접종이 필요하며, 이 중 한 번은 Td 대신 Tdap을 접종합니다. DTaP 또는 Td 접종을 한 번도 받지 않았거나 1958년(국내 DTP 도입시기) 이전 출생자의 경우에는 Td를 4~8주 간격으로 2회 접종하고 2차 접종 후 6~12개월 이후에 3차 접종을 실시합니다. 단, 이 중 한 번은 Tdap으로 접종하되, 가능하면 첫 접종을 Tdap으로 접종합니다. 대표적인 이상 반응은 무엇이 있을까요? 과거에 DTaP, Tdap, Td 백신 접종 후 아나필락시스와 같은 심한 알레르기 반응이 있었던 경우에는 더 이상 접종을 하지 않아야 합니다. 그리고 중등도 또는 심한 전신 급성질환이 있는 경우 회복될 때까지 접종을 연기해야 합니다. 모든 주사용 백신과 마찬가지로 통증, 발적 등의 국소 이상반응이 발생할 수 있습니다. 그러나 대부분의 국소반응은 저절로 회복되고, 치료를 필요로 하는 경우는 매우 드뭅니다. 기존의 신경계 질환을 가지고 있거나, 잠재적 혹은 신경계 질환의 가능성이 있는 영유아는 DTaP 접종 시 주의가 필요합니다. References ·식약처 온라인의약도서관 - 디티부스터에스에스아이주, 보령디티에이피백신주, 아다셀주, 에스케이티디백신주, 정제디티피코박스, 부스트릭스주, 인판릭스주, 티디퓨어주 제품설명서 ·질병관리본부 예방접종 대상 감염병의 역학과 관리(제5판) ·질병관리본부 표준예방접종일정표 ·미국 CDC Vaccines and Preventable Diseases https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/index.html accessed 24th July 2020 ·Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria with Vaccines in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommendations and Reports / April 27, 2018 / 67(2);1-44 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm accessed 24th July 2020

‘재질·색’, 파스 선호도에도 영향 미친다

2. 무엇이 다를까? (2) 파스의 재질 파스의 재질과 색도 선호도에 미치는 영향이 크다. 파스 재질은 섬유를 만드는 과정에 따라 크게 부직포와 린트포로 구분할 수 있다. 부직포는 방적이나 제직, 편성의 공정 없이 섬유집합체를 화학적, 기계적 작용 또는 수분이나 열처리를 통해 섬유상호간 결합해 놓은 형태이고, 린트포는 섬유를 꼬거나 방직해 만든 형태로 쉽게 말해 붕대재질을 생각하면 된다. 특성상 린트포가 조금 더 고급이라는 평이 있으나 부직포도 신축성 조절이 가능하고 촉감도 좋아 여러 파스에 사용되고 있다. 파스의 색은 색소를 이용해 다양하게 표현이 가능하고 섬유 종류도 면, 합성섬유, 한지 등 다양하게 사용된다. 실제 사용자에게는 파스의 부직포, 린트포 자체보다는 잘 붙어있고, 부작용이 적은 것이 중요하다. 각진 모서리는 옷에 걸리거나 손에 걸려 떼어지기 쉬우므로 둥근 모서리로 만들거나, 관절 부착시 불편하지 않도록 양방향이나 4방향 신축성을 주거나, 피부 부착 부위의 통기성 강화 재질이나 공법(케펜텍에 적용된 ‘Air-Flow’ 공법) 등을 사용하는 등 소비자 요구에 더 부합하기 위한 파스 제조사의 노력도 계속되고 있다. 샤론파스/신신파스/동전파스의 재질과 특징은 다음 과 같다. (3) 점착성분 및 점착력 파스의 점착성분 종류 및 점착력은 파스 탈착시 불편함 정도에 의해 선호도에 영향을 주며, 피부 부작용의 주요 원인이므로 파스 제조시 중요하게 고려될 사항이다. 파스는 주로 감압 점착제인데 약한 압력이 가해졌을 때 기질에 달라붙고 제거될 때 부착면에 아무런 잔류물도 남기지 않은 물질로 주로 폴리이소부틸렌류, 아크릴계류, 실리콘류, 고무류가 쓰이고 있다. 약물간 중합이 잘 이루어지고 부착력이 좋아 일반적으로 아크릴계를 가장 많이 사용한다고 하며 피부 트러블이 적은 고무계를 사용하는 제품도 많이 있다. 파스는 사용기간 동안 치료효과가 나타나도록 피부에 잘 밀착돼 있어야 하고, 탈착 시에는 통증이 최소화돼야 하므로 최적의 점착성을 가져야 한다. 점착력 기준은 우리나라의 경우 Peel Adhesion Test시에 케토프로펜 함유 첩부제는 제품 폭 12mm 당 150g 이상의 점착력을, 이외의 첩부제 및 카타플라스마제는 제품 폭 12mm 당 42g 이상의 점착력을 유지해야 한다. 일본의 경우 일본약전에는 Salicylic Acid Adhesive Plaster 제제가 수재 돼 있는데 별도의 점착력 기준은 제시돼있지 않았으며 대신 일본 의약품제조판매지침에는 패취제 시험법으로 Steel Ball Test를 이용한 점착력 시험법이 기술돼 있고, 2g 볼 이상의 점착력을 가지도록 권장기준이 제시돼 있다. 2012년 소비자안전센터에서 실시한 ‘파스안전실태조사’ 자료에 의하면 케토프로펜 이외 성분 플라스타의 경우 하한기준 대비 최소 4.3배~15.8배까지 점착력이 높아. 점착력 상한기준이 정해져야한다는 필요성도 제기됐다. 잘 안 떨어지는 파스를 만들 지, 뗄 때 안 아프고 피부자극이 적은 파스를 만들 지, 파스제조사의 고민도 깊을 듯하다. 참고로 파스류의 피부 부작용은 주성분 뿐 아니라, 첨가제와 점착력 자체로도 나타날 수 있다. 특히 피부발적작용이 강한 노닐산바닐릴아미드나 캡사이신으로 가려움, 발진을 호소하는 경우가 많다. 이럴 경우 디펜히드라민이 복합된 파스류의 선택을 고려하며, 강한 점착력이 문제라면 점착이 약한 하이드로겔 타입 파스류나 겔, 로션 등으로 제형 변경을 고려한다. Peel Adhesion Test stainless steel 판을 피착제로 사용해 일정한 속도로 점착제를 90° 또는 180° 로 벗겨낼 때 작용하는 힘을 계산한다. 이 시험법은 피착제 의 종류, 피착 각도, 피착 속도뿐만 아니라 약물 지지체 및 점착제의 두께에도 영향을 받는다. 하지만 stainless steel판을 이용해 측정한 점착력과 실제 피부에서의 측정한 점착력 간에는 특별한 상관관계를 찾을 수 없다는 의견도 있다. (피부표면에는 땀, 피지, 털이 나고 굴곡이 있어 테스트에 사용되는 stainless steel판이 피부의 물리?화학적 특성을 대표할 수 없음) 출처 파스제의 점착력 관리기준 및 피부 부작용 조사연구

기묘한 일본 OTC를 파헤쳐본다

일본드럭스토어 구매 필수품으로 알려진 ‘샤론파스’와 ‘로이히츠보코’. 아프지 않아도 당장 붙이지 않아도 한국인 관광객들이 일단 대량 구매하고 보는 대표적 일본의약품이었다. No 재팬 운동과 코로나19로 일본 여행이 어려운 상황인 지금, 안타깝게도 일본제품 직구 사이트에서 그 구매 수요가 늘었다고 한다. 재밌게도 일본파스의 붐은 요즈음의 이야기만은 아니었다. 1960년대 초 정부가 국내 산업을 부흥시키기 위해 밀수품 단속을 대대적으로 시행했는데 1950~1960년대 일본파스가 우리나라에서 굉장한 인기가 있어 당시에도 5대 밀수 의약품의 하나가 샤론파스였다고 한다. 위의 자료는 신신제약에서 1961년 동아일보에 실은 광고이다. 일본 샤론파스를 밀어내겠다는 의지를 보였는데 약 60년이 지난 지금… 우리는 일본파스를 능가했을까? 1. 샤론파스와 로이히츠보코의 역사 및 제품 종류 샤론파스 일본의 국민파스 샤론파스는 히사미츠제약(久光製?)에서 1934년 탄생해 무려 역사가 86년이 넘는데도 불구하고 줄곧 붙이는 파스 TOP을 유지하고 있다. 샤론파스의 명칭은 주성분명인 ‘살리실산메틸’에서 따와 만들어졌다고 한다. 노인층 타겟 파스 이미지에서 벗어나 젊은층 특히 파스를 잘 안붙이는 젊은 여성층을 포섭하기 위해 인기그룹 아라시(嵐)의 니노미야 가즈나리(二宮和也)를 모델로 기용, 진정한 국민파스로 등극했다. 샤론파스의 종류와 특징은 과 같다. 로이히츠보코(ロイヒつぼ膏) 우리에게는 ‘케어리브’ 밴드로 유명한 니치반(NICHIBAN)사의 제품으로 1932년 탄생한 ‘로이히코(膏 /플라스타)’브랜드를 되살려 1989년 발매한 동전 모양(500엔 크기)의 파스이다. 혹자는 아인슈타인이 아니냐고 말하는 패키지의 주인공은 일명 ‘로이히 박사’로 (물론 가공인물임) 로이히츠보코 제품의 대표 이미지인데 복고풍의 이미지로 제품의 신뢰성과 전통성을 부각시키는데 성공했다는 평이 있다. 온감파스의 대명사였지만 최근 쿨 제품과 대형 사이즈의 제품 출시로 다양화도 시도하고 있다. 로이히츠보코의 종류와 특징은 와 같다. 2. 무엇이 다를까? 파스는 참 어렵다…. “좋은 파스 없어요?” 해서 “이 제품이 성분이 좋아서 효과가 좋을꺼예요”라고 권해드리면 다음에 와서 “잘 떨어지네, 안 떨어지네, 돌돌 말리네, 파스 자국이 남네, 너무 뜨겁네, 화끈거리고 따갑네, 안 시원하네, 색이 마음에 안 드네, 아무 효과도 없네, 냄새가 강하네” 하며 불평불만이기 일쑤. 개인마다 호불호도 다양하다. 이런 와중에 샤론파스와 로이히츠보코는 약국에서 찾기도 하고 왜 직구까지 하면서 구매할까? 성분뿐 아니라 파스 재질, 점착 성분, 포장, 규격 등 다양한 면에서 살펴보고 비교해보자. (1) 성분 샤론파스는 주성분인 살리실산메틸의 함량이 높은 것과 말초혈액순환에 도움이 되는 초산토코페롤을 사용한 것이 특징이다. 샤론파스가 대표적인 일본의 멘톨 복합 냉감파스이고 자극감이 적은 것을 장점으로 내세우기 위해 온감 느낌이 강한 성분은 제외하고 발적작용으로 근이완, 순환촉진, 진통효과를 높이기 위해 살리실산메틸 함량을 높힌 것으로 생각된다 주성분이 동일한 ‘신신파스 에스’의 경우 살리실산메틸의 함량은 샤론파스 대비 30% 수준으로 적으나 높은 멘톨함량이 청량감을 유발해 냉감 느낌 및 진통·진양 효과가 높고 용뇌를 사용해 환부의 열과 부기를 완화하는 작용을 더 했으며 파스부착시 피부발적, 가려움 등의 부작용을 줄이고자 디펜히드라민 성분도 함유돼 있다. 신신파스 아렉스는 1차로 멘톨과 박하유, 캄파로 냉감작용을 하고 2차로 노닐산바닐릴아미드로 온감작용을 하는,냉감과 온감 기능이 하나로 합쳐진 파스다. 니코틴산벤질은 혈관 확장으로 혈행 개선효과가 있고 아연은 피부수렴작용이 있어 근육통 치유에 빠르고 강력하게 작용한다. 정리하면 샤론파스 대비 장점이 신신파스에스는 디펜히드라민이 있어서 피부과민반응을 방지할 수 있으며, 아렉스는 온감을 주는 성분이 복합돼 온찜질 느낌을 더 줄 수 있다. 역시 일본 로이히츠보코 제품이 살리실산메틸과 노닐산바닐릴아미드 성분의 함량이 국내 대표적인 동전파스인 안티푸라민코인플라스타보다 높다. 확실한 열감 자극을 좋아하는 사용자들에게는 왜 국내 동전파스가 효과가 없냐고 말할만도 하다. 반대로 생각하면 디펜히드라민을 복합해 발진, 가려움 등의 부작용을 줄인 마일드한 타입이 한국파스이다. 같은 성분으로 비교하고자 비교표에 포함되지 않았지만 좀더 강력한 소염진통 효과가 있는 디클로페낙 성분의 ‘페노스탑 미니 핫’, 쿨 제품도 있다.

앞으로 어떤 약이 출시될까 [2020.2.10~14]

[2020.2.10~14] 주간에는 의약품 식별등록 총 30건으로 등록 27건, 변경등록 3건 진행됐음

앞으로 어떤 약이 출시될까 [2020.2.3~7]

[2020.2.3~7] 주간에는 의약품 식별등록 총 48건으로 등록 41건, 변경등록 7건 진행됐음.

참가자 ‘만족도’ 높아, 교육 지속성 필요

장애인 대상 의약품 안전사용 교육 평가 (2) 청각 장애인 대상 교육 평가 나) 교육 만족도 1) 교육의 도움정도 및 이해도 △교육 대상자의 교육 만족도를 평가하기 위해 교육의 도움정도, 교육의 이해도 등을 파악함 -참여한 의약품 안전사용 교육이 도움이 됐다고 응답한 비율이 91.6%였으며, 교육이 충분히 이해됐다고 응답한 비율은 57.4%로 나타남 -교육 참여자의 84.3%가 강의내용과 본인의 약 사용방법에 차이가 있다고 응답함 2) 향후 교육 참여 의향 및 요구사항 △추후 의약품 안전사용 교육에 참여하겠다고 응답한 비율은 97.2%로 높게 나타났으며, 추가적으로 필요한 사항으로는 다양한 주제의 교육이 필요하다는 의견과 의사소통의 어려움을 해결할 수 있는 방안에 대한 요구가 높았음 -향후 교육 진행을 위해 개선이 필요한 사항에 대한 의견으로는, 관절염이나 영양 등 다양한 주제에 대한 교육이 필요하며, 정기적인 추가교육은 물론 약국 방문 시 등을 포함해 청각 장애인과의 의사소통의 문제에 대한 해결이 필요하다는 의견이 있었음 (3) 장애인 담당 교사 대상 교육 평가 △시각 및 청각 장애인 이외에도 발달장애인과 담당 교사를 대상으로 의약품 안전사용 교육이 총 3회 진행됐으며, 총 52명(장애인 32명, 담당교사 20명)이 교육에 참여함. 이중 장애인 담당 교사 20명을 대상으로 교육 평가를 진행함 가) 일반적 특성 △교육 참여자의 일반적 특성을 살펴보면 다음과 같음 -여성의 비율이 조금 높았으며, 절반이상이 30~40대로 근무경력은 1~5년 미만이 가장 많음 -교육에 참여한 장애인 담당 교사의 대부분은 이전에 의약품 안전사용 교육을 받지 못했다고 응답함 나) 교육 만족도 1) 교육의 도움정도 △교육 대상자의 교육 만족도를 평가하기 위해 교육의 도움정도를 파악함 -참여한 모든 장애인 담당 교사가 의약품 안전사용 교육이 도움이 됐다고 응답함 -교육 참여자의 25.0%가 강의내용과 그 간 약물복용 관련 안내사항에 있어 차이가 있다고 응답함 2) 향후 교육 참여 의향 및 요구사항 △추후 의약품 안전사용 교육에 참여하겠다고 응답한 비율은 100%로 교육에 대한 요구도가 매우 높았으며, 추가적으로 필요한 사항으로는 부작용 및 대처방안에 대한 교육과 지속적인 교육지원에 대한 요구가 있었음 나가며 앞서 소개된 의약품 안전사용 교육 후 일부 장애인(시각 및 청각) 및 장애교사들을 대상으로 자문회의를 3차례 실시한 결과, 대체적으로 강사의 설명이 쉽고, 교육내용이 장애인들의 상황에 잘 맞는다는 의견이 주를 이루었다. 시각장애인의 경우, 전적으로 소리에 의존하므로 강사의 설명이 매우 중요하며, 콘텐츠와 커리큘럼이 교육별로 동일하게 마련돼 있어도 강사에 따라서 교육 내용의 전달에 차이가 클 수 있다. 이에 그림자료에 대한 구체적인 설명이 필요하고, 직접 손으로 만지고 체험할 수 있는 교구실습이 효과적일 수 있다는 의견이 제시됐다. 청각장애인 대상 교육의 경우, 시각자료의 적극적인 활용이 필요하며 농인들도 있기 때문에 수화통역을 같이 한 점이 이해에 도움이 된 것으로 나타났다. 발달장애인시설 교사 대상 교육에 대한 제안점으로는 외상관리를 위한 교육과 보호자 대상 교육, 정신과 약과 상비약의 상호작용에 대한 교육이 필요한 것으로 나타났다. 이어 공통의견으로 교육이 정기적으로 진행되고, 질병에 대한 핵심정보 및 부작용 정보, 약물상호작용 등에 대한 내용을 교육내용에 추가하는 것에 대한 의견이 있었다. 시각장애인의 의료기관 이용 시 불편사항 및 개선점으로 복약정보에 대한 문자서비스, 음성변환기기 사용을 위한 약사의 도움, 야간 응급 상황 시의 케어, 복약 시점 구별을 위해 약봉투 크기나 재질을 다르게 제공, 투약 여부 알림 기능 서비스, 점자 표시된 약 구입 경로 제공 등이 있었다. 청각장애인의 의료기관 이용 시 불편사항 및 개선점으로는 보건의료전문가가 환자를 보면서 이야기하도록 하고, 한 약국을 지정해서 방문, 약사 연수교육에 장애인에 대한 이해도를 높이는 교육내용 반영, 약사의 충분한 복약지도, 이름 호명 대신 번호판이나 진동벨 사용, 필담을 통한 의사소통, 처방전에 청각장애인임을 표시 등이 제시됐다. 발달장애인의 의료기관 이용 시 불편사항 및 개선점으로 의료전문가가 환자를 보고 이야기하도록 하고, 복용하는 정신과 약에 대한 설명, 약국 한곳을 지정해서 지속적으로 방문, 복약지도 시 천천히 쉽게 말하기, 시각자료 활용, 약사 연수교육에 장애인에 대한 이해도를 높이는 교육내용 반영 등이 있었다. 이처럼 주요 선진국에서 시행 되고 있는 의약품 안전 사용 방법 및 약사의 역할, 그리고 시각, 청각, 발달장애 등 장애의 종류와 유형, 정도에 따른 약국 및 의료기관 이용 시 불편사항 및 개선점 등에 대한 자문회의 결과들을 토대로 장애인들의 올바른 의약품 사용을 도울 수 있는 다양한 방안들이 지속적으로 논의 되고, 체계적으로 변화발전해 나아갈 수 있기를 기대하는 바이다.

시각장애인, 교육이해도 낮아 ‘점자 자료’ 필요

국외 장애인 의약품 안전사용 방법 (2) 영국 장애인 의약품 안전 사용 방법 나) 영국 지적장애(Learning Disabilities) 의약품 사용과 약사의 역할 2) 영국 지적장애인 대상 약사의 역할 △약물 복용의 안전성과 효율성 검토 -지적장애를 가진 환자는 어떤 약물이 자신에게 효과 또는 부작용이 있는지에 관해 의료 제공자와 소통하는데 어려움이 있을 수 있다. -약사는 약물 선호도와 관련해 환자 또는 보호자에게 상담을 제공할 수 있다. -약사의 역할 ·환자 및 보호자와 개인 맞춤형 치료 목적을 논의하고 약물치료가 가급적 안전하게 이뤄질 수 있도록 약물의 중단 또는 변경에 대해 미리 정보를 제공, 약물을 변경하는 경우에는 환자 또는 보호자가 약사에게 알려줄 수 있도록 사전에 요청하는 등이 있다. △약품 최적화 방안 -약사와 약국 직원들이 지적장애 환자에 대해 이해할 수 있는 기회를 제공 -제형이나 복용 빈도를 조절해 복약순응도를 높일 수 있는 방법 마련 -지적장애인을 위한 가정 약물검토 서비스 제공 △지적장애인 대상 약물사용 교육 -지적장애인을 대상으로 한 약물사용 교육이 환자의 복약 순응도 및 약물에 대한 이해도를 크게 증가시킨다. -시각 자료, 읽기 쉬운 텍스트, 오디오, 비디오 등을 활용하는 것이 도움이 된다. 장애인 대상 의약품 안전사용 교육 평가 (1) 시각 장애인 대상 교육 평가 -시각 장애인 대상 의약품 안전사용 교육은 총 5회 212명이 교육에 참여했으며, 교육 이후 평가를 진행했다. -시각 장애인 대상 약 바르게 알기 교육(시범) 참여자를 대상으로 한 교육 만족도 조사 결과를 보면 다음과 같다. 가) 일반적 특성 -교육 대상자의 성별을 보면 남성의 비율이 높았다. 대부분 60대 이상으로 연령이 높았으며, 중증 시각장애인이었다.(84.9%) -교육 참여자의 90.6%가 이전에 의약품 안전사용 교육 경험이 없는 것으로 나타났다. 나) 교육 만족도 1) 교육의 도움 정도 및 이해도 △교육 대상자의 교육 만족도를 평가하기 위해 교육의 도움 정도, 교육의 이해도 등을 파악한다. -참여한 의약품 안전사용 교육이 도움이 됐다고 응답한 비율이 92.5%였으며, 점자교재와 함께 구두로 진행된 교육이 충분히 이해됐다고 응답한 비율은 96.2%로 나타났다. -교육 참여자의 58%가 강의내용과 본인의 약 사용방법에 차이가 있다고 응답. 2) 향후 교육 참여 의향 및 요구사항 △추후 의약품 안전사용 교육에 참여하겠다고 응답한 비율은 85.8%로 높게 나타났으며, 추가적으로 필요한 사항으로는 다양한 주제의 교육이 필요하다는 응답이 33.2%로 가장 높게 나타났다. -추가적으로 필요한 주제나 요구사항으로는 ‘점자 인쇄 자료 필요’ 등의 의견이 있었다. (2) 청각 장애인 대상 교육 평가 -청각 장애인 대상 의약품 안전사용 교육은 총 3회 108명이 교육에 참여해 교육 평가를 진행했다. -청각 장애인 대상 약 바르게 알기 교육(시범) 참여자를 대상으로 한 교육 만족도 조사 결과를 보면 다음과 같다. 가) 일반적 특성 -교육 대상자의 성별을 보면, 여성의 비율이 61.1%로 높았으며, 시각 장애인 교육과 마찬가지로 60대 이상의 고령의 청각 장애인이 교육 및 교육 평가에 참여한 것으로 나타났다. -대부분이 중증 청각장애인으로 교육 참여자의 73.1%가 이전에 의약품 안전사용 교육 경험이 없는 것으로 나타났다.

결핵치료제와 HIV치료제 병용투여 시 간독성 증가

‘이소니아짓/피라진아미드/리팜핀’ 복합제가 올해 8월 27일부로 안정성 정보와 관련해, 국내·외 허가현황 등을 토대로 종합 검토한 결과에 따라 허가사항이 변경될 예정이니 복약지도 시 참고하기 바란다. 이소니아짓/피라진아미드/리팜핀 복합제 허가사항 변경대비표 이소니아짓/피라진아미드/리팜핀의 개요 이소니아짓/피라진아미드/리팜핀은 1차 결핵 치료제로 사용한다. 1차 약제들 중 이소니아짓은 가장 살균력이 강력하고, 액상과 대식세포 내의 균에 모두 효과가 있으나 단독으로 사용하면 급격하게 내성이 발생할 위험이 있다. 간독성뿐만 아니라 말초신경염을 일으킬 수 있어 피리독신(pyridoxine)을 병용해야 하나 피리독신을 너무 다량 사용하면 이소니아지드의 약효가 감소된다. 리팜핀은 결절 내에 서식하는 균에 대해서 유일하게 항균효과를 나타낸다. 하지만, 강력한 CYP3A4 유도제로 다른 약물과 병용시 약물 상호작용에 주의해야 한다. 피라진아미드는 대식세포 내 균에 대해서 유효하다. 장기적 사용은 고요산혈증으로 인한 통풍으로 발전 위험성이 있기 때문에 초기 2개월만 복용하는 단기요법으로 사용하는 것이 일반적이다. 리토나비르, 사퀴나비르의 개요 (1) 리토나비르 ① 작용기전: 단백분해효소 억제제로 HIV가 새로운 세포에 침입하고, 바이러스를 복제하는데 필요한 단백질 전구체가 활성화되는 것을 억제한다. ② 효능 및 효과: HIV 감염 치료 ③ 부작용 -10% 이상: 고콜레스테롤혈증, 설사, 오심?구토, 백혈구 감소, GGT 증가, 근골격계 허약, CPK 증가 -2~10%: 실신, 혈관 확장, 발열, 졸음, 불면, 현기증, 불안증, 발진, 요산 증가, 복통, 식욕부진, 소화불량, 부분적 구강 자극감, 호중구 감소, 호산구 증가, 호중구 증가증, LFTs 증가, 감각 이상, 관절통, 근육통, 인두염, 입주위 감각 이상, 다한증 (2) 사퀴나비르 ① 작용기전: 단백분해효소 억제제로, HIV에 감염된 세포의 성숙과 필수 단백질 생성에 필요한 바이러스 polyprotein 전구체가 활성화되는 것을 억제한다. ② 효능 및 효과: 두 가지 이상의 타 항레트로 바이러스제와 병용한 HIV 감염치료 ③ 부작용 -10% 이상: 설사, 오심 -1~10%: 흉통, 불안, 우울, 피로, 두통, 불면, 통증, 발적, 사마귀, 고/저혈당, 고칼륨혈증, 성욕이상, 혈청 아밀라아제 증가, AST/ALT 상승, 빌리루빈 상승, CPK 상승, 감각이상, 허약감, CK 상승 약물상호작용에 관한 내용 (1) 약물농도 감소 리팜핀은 CYP3A4 매개 대사를 유도함으로써 단백질 분해효소 억제제들의 혈청 농도와 항바이러스 효과를 감소시킬 수 있다. 건강한 지원자를 대상으로 한 몇몇 연구들에서 리팜핀의 병용은 단백질 분해효소 억제제들의 AUC와 Cmin을 유의하게 감소시켰다. 이 약동학적 상호작용을 보상하기 위해 리토나비르 또는 두 단백질 분해효소 억제제들의 용량을 증가시키는 것은 건강한 지원자들에서 더 높은 간 독성과 위장관 이상반응을 일으킨 반면 결핵과 HIV와 함께 감염된 환자들의 경우에서는 내약성이 더 좋았다. 병용을 피할 수 없다면 특히 단백질 분해효소 억제제 용량을 증가시키는 경우에는 간기능을 자세히 모니터링 한다. (2) 간독성 증가 2009년 시행된 28명의 건강한 남성을 대상으로 한 rifampin과 saquinavir/ritonavir의 병용투여 시 내약성과 각 약물들의 steady-state에서 약동학을 평가하기 위한 실험이 시행됐다. 실험 결과, 약물들의 병용투여시 몇몇 환자에서 간효소 수치의 상당한 상승과 오심, 구토, 복통, 두통 같은 간독성의 임상 증상이 나타났다. 약을 중단한 후 임상 증상은 완화됐고, 간효소 수치는 정상화됐다. 약동학적 실험 결과는 제한적으로 간효소 수치의 상승과 리팜핀의 농도 증가가 연관성이 있다고 여겨지지만, 아직 그 인과관계에 대해서는 후속 연구가 필요하다. 참고문헌 1) 식품의약품안전처. 의약품 품목허가사항 변경지시 사전예고(타목시펜 성분제제) 2) 드럭인포 3) 킴스온라인 4) 피립 D. 한스튼, 존 R.혼. 2019 최다빈도 약물상호작용 100 5) Christophe Schimit, Myriam Riek, Katie Winters, Malte Schutz and Susan Grange. Unexpected Hepatotoxicity of Rifampin and Saquinavir/Ritonavir in Healthy Male Volunteers. Archives of Drug Information. (2009);2:8-16

백혈병 치료제 ‘이매티닙’ 이상반응에 혈전성 미세혈관병증 신설

‘이매티닙’ 성분 제제가 2020년 8월 13일부로 국내·외 현황 등을 토대로 종합 검토한 결과에 따라 허가사항이 변경된다. 복약지도 시 참고하기 바란다. 이매티닙 단일제(경구제) 허가사항 변경대비표 이매티닙 단일제(경구제) 제제 품목현황 이매티닙의 개요 (1) 작용기전 Tyrosine kinase inhibitor(표적치료제). 만성 골수성 백혈병(Chronic Myeloid Leukemia; CML)의 원인인 필라델피아 염색체에 의해 형성된 BCR-ABL tyrosine kinase를 억제하고 암세포의 증식, 분화 및 생존에 필요한 신호전달을 차단한다. (2) 효능·효과 ① 만성골수성백혈병 ② 위장관 기질종양(Gastrointestinal Stromal Tumors; GIST) ③ 이매티닙에 감수성이 있는 tyrosine kinase와 관련된 다음의 질환으로 기존 치료제 또는 치료요법에 실패하거나 명확한 이점이 있는 임상적 치료방법이 없는 다음의 질환: 성인 환자에서 혈소판유도 성장인자수용체(PDGFR) 유전자 재배열이 확인된 골수이형성증후군/골수증식질환, 성인 환자에서 FIP1L1-PDGFRα 재배열이 확인된 과호산구성증후군/만성호산구성백혈병, 성인 환자에서 절제 불가능한, 재발성 또는 전이성 융기성 피부섬유육종 (3) 부작용 호중구 감소증, 혈소판 감소증, 빈혈, 설사, 구토, 소화불량, 복통, 두통, 체중증가 등이 매우 흔하게 나타날 수 있으며 식욕부진, 불면, 눈꺼풀 부종 등이 흔한 부작용으로 나타날 수 있다. 혈전성 미세혈관병증 혈전성 미세혈관병증(thrombotic microangiopathy syndrome; 이후 TMA)은 미세혈관(소동맥과 모세혈관)이 두꺼워지는 병변이다. 내피세포가 기저막에서 분리되고 그 사이에 솜털 같은 물질이 침착되는데 혈관 내강에서는 혈소판이 포함된 혈전이 형성돼 결과적으로 혈관이 좁아지거나 막히게 된다. 신장의 급성 TMA는 사구체 모세혈관, 소동맥, 간엽동맥 등에 피브린 혈전이 형성되는 것이 특징이다. 동맥벽은 점액상 내피 부종과 증식을 보일 수 있다. 심한 경우 동맥근세포의 괴사, 간질 출혈, 신 피질 괴사가 발생할 수 있다. TMA의 대표 질병으로 용혈요독증후군(hemolytic uremic syndrome; 이하 HUS)과 혈전저혈소판혈증자색반병(Thrombotic thrombocytopenic purpura; 이하 TTP)이 있다. 조직학적 소견으로 HUS와 TPP를 감별하기는 어렵다. 하지만 TTP는 주 증상으로 신경 손상이 나타나고 HUS는 신 손상이 주로 나타나 임상적으로는 구분이 가능하다. 이매티닙과 혈전성 미세혈관병증 2016년 Ojeda-Uribe, Mario, et al.의 case report에 이매티닙 투여 후 발생한 혈전성 미세혈관병증에 관한 증례가 보고된 바 있다. 환자는 76세 여환으로 당뇨를 기저질환으로 가지고 있었으나 혈관이나 신장에 특별한 이상소견은 없었다. 만성 골수성 백혈병 치료를 위해 환자에게 이매티닙을 투여했고, 투여 2주 후 ‘비전형 용혈요독증후군(atypical HUS)’이 발생했다. 이후 이매티닙 투여를 즉각 중단하고 혈액투석, 약물치료, 수혈 등의 치료를 한 결과 환자 상태는 회복될 수 있었다. 약물과 유해반응 간의 인과관계를 Naranjo지표로 평가한 결과, 총점 6점으로 probable(상당히 관련 있음)로 평가됐다. 이매티닙으로 인해 혈전성 미세혈관병증이 유발되는 것은 매우 드문 일이며 관련 기전 역시 정확하게 밝혀진 바가 없다. 하지만 관련 증례가 보고된 바 있고 허가사항 이상반응 항목에 상기 내용이 신설되는바, 약사는 이매티닙 복용환자가 혈전성 미세혈관병증으로 의심되는 경우 이에 대한 적극적인 치료가 이루어질 수 있도록 복약지도를 하는 것이 바람직할 것으로 생각된다. 참고문헌 1) 글리벡. KIMS 의약정보센터 [Internet]. 서울: ㈜킴스. [cited 2020 Aug 16]. Available from: http://kimsonline.co.kr/ 2) 약학정보원, 표적치료제의 모든 것, 소분자 키나제 억제제(2) 3) 설미영. "혈전성 미세혈관병증의 병리." 대한소아신장학회지 17.1 (2013): 6-12. 4) Ojeda-Uribe, Mario, et al. "Secondary thrombotic microangiopathy in two patients with Philadelphia-positive hematological malignancies treated with imatinib mesylate." Journal of Oncology Pharmacy Practice 22.2 (2016): 361-370. 5) 손명균, et al. "약물유해반응의 인과관계 판정을 위한 Naranjo와 WHO-UMC 지표의 비교." (2008): 181-187.

둘라글루타이드 투여 후 급성췌장염 이상사례 발생

·나이·성별: 57세 여성 ·현재 병력: 제2형 당뇨병, 이상지질혈증 ·과거 병력: N/A ·진료 과목: 내과 ·투여 목적: 혈당 조절을 위해 투여 ?의심 약물: 둘라글루타이드 0.75mg(dulaglutide) ·병용 약물: 티옥트산600mg(thioctic acid), 페노피브레이트160mg(fenofibrate), 피타바스타틴2mg(pitavastatin), 메트포르민염산염500mg(metformin hydrochloride), 인슐린글라진 10.91mg/mL(insulin glargine) ·이상사례: 급성췌장염 ·투약 시작일: 약 2~3개월 전 ·발현 시점: 최근(약물 복용 약 2~3개월 후) ·조치 사항: 둘라글루타이드 처방을 중지했으며 인슐린글라진을 증량함 ·이상사례 경과: N/A ?사후 조치: 지역의약품안전센터에 이상사례 보고함 이상사례 보고 상세 내용 제2형 당뇨병, 이상지질혈증을 앓고 있는 57세 여성이 약 2~3개월 전인 6월부터 둘라글루타이드(트루리시티®)0.75mg(dulaglutide) 투여를 시작했다. 이후 심한 울렁거림을 느껴 병원 진료 시 상담했으나 울렁거림은 둘라글루타이드 투여 후 나타날 수 있는 흔한 이상반응이므로 시간이 지남에 따라 적응이 될 것이라는 답변을 들었다. 이후 환자는 급성췌장염 진단을 받았고 췌장점액성낭종으로 악성 가능성도 있다고 한다. 환자는 주변으로부터 둘라글루타이드 투여 후 췌장염이 발생할 수 있다는 이야기를 들었고 이에 둘라글루타이드를 급성췌장염 발병 원인으로 의심하고 있다. 현재 환자는 둘라글루타이드 투여를 중단했으며 인슐린글라진(insulin glargine)을 증량한 상태이다. 평가의견 및 참고사항 △인과성 평가 지역의약품안전센터에서는 인과성 평가를 ‘가능함(possible)’으로 했다. 1. WHO-UMC 평가기준 ‘가능함(possible)’입니다. ① 약물투여와 이상사례 발생 간 시간적 연관성이 있고 ② 질병이나 다른 약물에 의한 증상일 가능성을 배제할 수 없으며 ③ 약물 투여 중단 시 및 재투여 시의 임상 반응에 대한 정보가 없으므로 ‘가능함’으로 평가한다. 2. [가능함] 둘라글루타이드(dulaglutide) 투여 후 드물게 급성췌장염이 발생할 수 있다. GLP-1 유사체는 선방세포 비대, 염증성 사이토카인 유도, 췌장 혈관 손상 유발 등의 메커니즘으로 췌장을 손상시킬 수 있다. 이 약의 투여를 시작한 후 환자에게서 지속적인 중증의 복통을 보이는 췌장염 징후 및 증상이 있는지 신중하게 관찰해야하며 췌장염이 의심되면 즉시 이 약의 투여를 중단해야 한다. 3. [가능함] 페노피브레이트(fenofibrate) 복용 후 췌장염 발생이 보고된 바 있다. 이는 중증의 고중성지방혈증 환자에서의 치료 실패, 췌장 효소가 증가한 환자 또는 담관 폐색을 동반하는 담도 결석, 담즙 침전물 형성 등에 의한 2차적 현상일 수 있다. △상세 사항 둘라글루타이드(dulaglutide)는 글루카곤양 펩티드-1 유사체/수용체 작용제(glucagon like peptide-1, 이하 GLP-1 유사체)이다. 위장관에서 음식물이 소화돼 영양분이 흡수되는 과정에서 인슐린 분비를 증가시키기 위해 인크레틴(incretin)이라는 장호르몬이 분비되는데 인크레틴은 크게 GLP-1과 GIP(glucose-dependent insuli-ntropic polypeptide, 과거 gastric inhibitory polypeptide)로 나눌 수 있으며 이 중 GLP-1이 제2형 당뇨병에 효과가 있다. GLP-1은 인슐린 분비를 촉진하고 글루카곤 분비를 억제하여 식후혈당 증가를 막을 수 있다. GLP-1은 DPP-4(dipeptidyl pept-idese-4)라는 효소에 의해 효과가 감소하므로 GLP-1 유사체와 DPP-4 억제제가 인크레틴을 이용한 당뇨병 치료제로 개발됐다. 특히 둘라글루타이드 주사제는 1주일에 1회 투여하므로 편리하여 복약이행도가 높다. 저혈당 위험이 낮으며 체중 감소에도 도움이 된다. 이러한 장점 때문에 둘라글루타이드의 사용량은 지속적으로 크게 증가하고 있다. 그러나 동물실험에서 갑상선 C세포 종양 발생률을 증가시켰으므로 갑상선 수질암의 개인 또는 가족력이 있는 환자에게는 금기이다. 사용 시 환자에게 갑상선 수질암의 위험을 알려야 하며 목의 종괴, 연하곤란, 호흡곤란, 지속적인 쉰 소리 등 갑상선 암의 증상에 대해서도 알려야 한다. 또한 이 약의 투여 시작 후 환자에게서 중증의 복통을 보이는 췌장염의 징후 및 증상이 있는지 신중하게 관찰해야 한다. 복통의 경우 구토를 동반하기도 하며 등통증으로 확산되기도 한다. 췌장염이 의심되면 즉시 이 약의 투여를 중단하고 췌장염이 확진되면 다시 투여해서는 안된다. 과거에 췌장염의 병력이 있는 환자에 대해서는 다른 항당뇨 치료제를 고려하도록 한다. 둘라글루타이드는 사이토카인 유도, 췌장 혈관 손상 유발 등의 메커니즘으로 췌장을 손상시킬 수 있다. 이 약의 투여를 시작한 후 환자에게서 지속적인 중증의 복통을 보이는 췌장염 징후 및 증상이 있는지 신중하게 관찰해야 한다. 또한 투여 후 매우 흔하게(≥1/10) 발생한 이상반응으로 저혈당(경구 혈당강하제 병용 시), 구역, 설사, 구토, 복통 등이 있었다. △문헌조사 →인크레틴 관련 당뇨병 치료제는 GLP-1 유사체와 DPP-4 억제제가 있다. 각각 2005년(엑세나타이드(exenatide)), 2006년(시타글립틴(sitagliptin))에 FDA의 승인을 받았으며 점차 널리 사용돼 왔다. DPP-4 억제제는 인크레틴 자체의 활성을 강화시키는 반면 GLP-1 유사체는 GLP-1 수용체를 자극해 약효를 나타낸다. 특히 GLP-1 유사체는 위배출을 지연시키고 포만감을 유지시켜주므로 체중 감소와 연결된다. GLP-1 유사체 복용 후 흔히 위장관계 이상반응이 나타날 수 있으나 이는 2~4주 후 자연적으로 사라진다. 드물지만 인크레틴 관련 제제의 심각한 이상반응으로 급성췌장염이 나타날 수 있다. 인크레틴 관련 제제의 시판 후 조사에서 급성췌장염 사례가 보고됨에 따라 FDA는 라벨에 경고를 추가했다. 일부 코호트 조사에서 인크레틴 관련 제제의 급성췌장염 발생 가능성이 제기된 바 있으며 이 주제에 대해서는 광범위하게 논의돼 왔다. 초기에 급성췌장염 위험 증가와 관련있는 것으로 보고된 약물은 DPP-4 억제제인 시타글립틴과 GLP-1 유사체인 엑세나타이드였다. 급성췌장염은 인크레틴 관련 제제의 흔한 이상반응으로 여겨졌으며 GLP-1이 외분비성 췌장에 전염증/증식성(proinflammatory/proliferative) 작용을 하여 급성췌장염을 일으키는 것으로 알려졌다. 그러나 현재까지 이뤄진 연구들을 메타분석했을 때 인크레틴 관련 제제, 특히 GLP-1 유사체는 급성췌장염 발생 위험을 크게 증가시키지 않았다고 한다. 한편 GLP-1 유사체인 리라글루타이드(liraglutide)와 급성췌장염의 관계에 대한 연구에서 새로운 증거가 나타났다. 급?만성췌장염 병력이 없는 5358명(1723명은 정상혈당, 2789명은 당뇨 전단계, 846명은 제2형 당뇨병)을 대상으로 한 무작위 위약대조임상시험에서 3302명에게 리라글루타이드 3.0mg, 모두 당뇨병 환자로 이뤄진 211명에게 리라글루타이드 1.8mg, 1845명에게 위약을 투여한 후 56주 동안 이들의 아밀라아제와 리파아제 활성 및 급성췌장염 발병에 대해 관찰했다. 결과적으로 리라글루타이드 3.0mg 투여군은 위약군보다 아밀라아제 평균 농도가 7%, 리파아제 평균 활성 수준이 31% 증가했으며 리라글루타이드 1.8mg 투여군 에서도 비슷한 수준의 증가가 나타났다. 특히 일부 환자들에게서는 아밀라아제와 리파아제 농도가 정상 상한치의 3배 이상 상승했으며 약물 중단 후 정상으로 회복됐다. 리라글루타이드 3.0mg 투여군 중 12명에게서 급성췌장염이 발생했는데 9명은 약물투여기간 중, 3명은 약물투여기간이 끝난 후 발병했다. 반면 위약군에서는 1건의 급성췌장염 발생이 보고됐다. 급성췌장염이 발생한 12명 중 5명에게서 담석이 발견됐으며 아밀라아제/리파아제 증가와 급성췌장염은 관련이 없었다. GLP-1 유사체가 급성췌장염을 발생시키는 원리에 대해서는 명확히 밝혀지지 않았으나 몇 가지 가설이 있는데, 그 중 한 가지는 담석과 관련된 것이다. GLP-1은 위장관 움직임을 억제하므로 쓸개 및 쓸개관의 운동성 또한 억제될 수 있으며 이로 인해 담석이 생성될 수 있다. 담석은 급성췌장염의 주된 발병 원인 중 하나이다. [Yoshifumi Saisho. (2018). Incretin-based therapy and pancreatitis: accumulating evidence and unresolved questions. Ann Transl Med. 2018 Apr; 6(7): 131. doi: 10.21037/atm.2018.02.24] →둘라글루타이드는 1주일에 1회 투여하는 편리한 당뇨병 치료제로서 사용이 지속적으로 확산돼 왔다. 둘라글루타이드의 효능과 안전성은 다른 GLP-1 유사체와 비슷하다. 둘라글루타이드는 당화 혈색소(A1c), 공복 및 식후 혈당을 감소시키고 체중 감소에 효과가 있으며 제2형 당뇨병의 1,2,3차 치료제로 사용된다. 또한 β-세포 기능을 개선시키고 혈압 강하, 지질 수준 개선 등 심혈관계 기능에 도움을 줄 수 있다. 둘라글루타이드는 다른 GLP-1 유사체에 비해 저혈당 위험이 낮지만 일시적인 위장관계 이상반응 및 췌장염의 잠재적인 위험성은 다른 GLP-1 유사체와 동일하게 존재한다. 췌장염은 모든 인크레틴 관련 제제에서 나타날 수 있는 문제인데 2013년 3월 미국 FDA는 이 제제들의 췌장염 위험에 대한 안전성 정보를 발표했다. 이 발표는 엑세나타이드와 시타글립틴의 시판 후 조사에서 보고된 급성췌장염 사례와 인구기반의 사례-대조 연구 결과에 의한 것이다. 그러나 이후에 이뤄진 메타 분석들에서 인크레틴 제제와 급성췌장염 발생과는 큰 관련성이 없었으며 현재까지 보고된 사례의 수도 많지 않으므로 인크레틴 제제와 급성췌장염의 관계에 대해서는 보다 많은 연구가 필요하다. 또한 제2형 당뇨병 자체로 인해 급성췌장염 발생 위험이 증가할 수 있으며 메타분석 결과 상대위험도(relative risk, RR)는 1.8(P=0.000)이었다. FDA는 안전성 정보 발표와 함께 이들 제제로 인한 잠재적 위험을 모니터링하고 감소시키기 위해 GLP-1 유사체 약물들의 시판 후 조사에서 췌장염 및 갑상선 수질 암종에 대한 위험 평가와 완화 전략을 수행할 것을 의무화했다. [Edwards, K., & Minze, M. (2015). Dulaglutide: an evidence-based review of its potential in the treatment of type 2 diabetes. Core Evidence, 11. doi:10.2147/ce.s55944] →제2형 당뇨를 앓고 있는 67세 백인 남성은 3개월 전까지 10년 동안 경구혈당강하제를 복용해왔다. 환자는 3개월 전 GLP-1 유사체인 릭시세나타이드(lixisenatide) 10mg을 1일 1회 추가 투여했고 이후 진행성 복부 통증과 구토가 나타났다. 환자의 혈중 리파아제 및 아밀라아제 농도는 상승했고 초음파와 단층촬영을 통해 췌장과 췌장주변의 지방세포 염증을 발견했다. GLP-1 유사체 투여를 중지하고 지지요법(supportive treatment)을 시행하자 환자는 5일 후 회복됐다. 인크레틴(췌장의 β-세포에서 인슐린을 생산해 혈당을 낮추는 물질)은 췌장염과 관련 있는 것으로 여겨지며 미국 FDA에서 200명을 대상으로 진행한 메타분석 결과 인크레틴 관련 제제와 췌장염 또는 췌장암의 관련성은 작지만 존재하는 것으로 나타났다. GLP-1 유사체의 뛰어난 효능과 안전성을 고려할 때 췌장염 위험은 약물 선택 시 고려되지 않을 수 있다. 그러나 GLP-1 유사체에 의한 급성췌장염은 일반적인 췌장염 증상과 다소 다르며 자기제한적인 특성(자발적으로 치유됨)을 가지고 있으므로 인지해 보고하는 비율이 실제보다 훨씬 낮을 수 있다. 따라서 GLP-1 유사체와 급성췌장염 발생 관련성에 대해 보다 많은 관심을 갖고 적극적으로 약물감시활동과 보고를 할 필요가 있다. [Bogdan Augustin Chis & Daniela Fodor. (2018). Acute pancreatitis during GLP-1 receptor agonist treatment. A case report. Clujul Med. 2018; 91(1): 117-119. Published online 2018 Jan 15. doi: 10.15386/cjmed-804]

아나스트로졸 복용 후 혈당상승 이상사례 발생

·나이·성별: 73세 여성 ·현재 병력: 상세불명의 유방의 악성 신생물 ·과거 병력: 고혈압, 당뇨, 골다공증 ·진료 과목: 암센터 ·투여 목적: 유방암 수술 후 치료를 위해 투여 ·의심 약물: 아나스트로졸 1mg(anastrozole) ·병용 약물: 알렌드론산5mg(alendronate), 리나글립틴2.5mg(linagliptin), 메트포르민염산염850mg(metformin hydrochloride), 글리메피리드4mg(glimepiride), 아토르바스타틴20mg(atorvastatin), 에제티미브10mg(ezetimibe), 니페디핀33mg(nifedipine), 발사르탄80mg(valsartan) ·이상사례: 혈당상승 ·투약 시작일: 약 1년 전 ·발현 시점: 최근(약물 복용 약 1년 후) ?조치 사항: N/A ?이상사례 경과: N/A ?사후 조치: 지역의약품안전센터에 이상사례 보고함 이상사례 보고 상세 내용 고혈압, 당뇨, 골다공증을 앓던 73세 여성이 약 1년 전 유방암 수술을 했으며 이후 아나스트로졸 1mg(anastrozole)을 복용해왔다. 환자는 최근 입맛이 없어 식사를 제대로 챙기지 않았고 7~10일전부터 순간순간 심한 어지러움을 느꼈다. 환자는 스스로 저혈당 증상으로 생각해 당을 더 섭취했다. 이후 혈당을 측정해보니 270mg/dL으로 수치가 높았다. 환자는 추가 복용하게 된 아나스트로졸을 혈당상승의 원인으로 의심하고 있지만 위험?편익 측면에서 아나스트로졸을 반드시 복용해야 하는 상황이다. 평가 의견 및 참고사항 △인과성 평가 →지역의약품안전센터에서는 인과성 평가를 ‘가능함’(possible)으로 했다. 1. WHO-UMC 평가기준 ‘가능함(possible)’입니다. ① 약물투여와 이상사례 발생 간 시간적 연관성이 있고 ② 질병이나 다른 약물에 의한 증상일 가능성을 배제할 수 없으며 ③ 약물 투여 중단 시 및 재투여시의 임상 반응에 대한 정보가 없으므로 ‘가능함’으로 평가한다. 2. [가능함] 아나스트로졸(anastrozole)은 아로마타제 억제제(aromatase inhibitor)로서 국내 허가사항에 기재돼 있지는 않으나 아로마타제 억제제가 인슐린 저항성을 증가시킨다는 내용의 연구들이 발표된 바 있다. 3. [가능함] 아토르바스타틴(atorvastatin) 복용 후 고혈당증, 저혈 당증, 체중증가, 식욕부진 등이 발생할 수 있다. △상세 사항 아나스트로졸(anastrozole)은 강력하고 선택적인 비스테로이드성 아로마타제 억제제이다. 아로마타제를 억제해 안드로스텐디온(androstenedione)이 에스트론(estrone)으로 테스토스테론이 에스트라디올로 전환되는 것을 막는다. 따라서 호르몬에 반응성이 있는 종양 환자의 종양 크기를 감소시키고 진행을 늦추는 역할을 한다. 아나스트로졸은 에스트론 설페이트(estrone sulfate)의 혈중농도를 85% 감소시키는 것으로 나타났다. 아나스트로졸은 폐경기 이후 여성의 진행성 유방암 치료(타목시펜 치료 시 임상반응을 나타내지 않은 에스트로겐 수용체 음성인 환자에게서는 유효성이 입증되지 않음), 호르몬 수용체 양성인 폐경기 이후 여성의 조기 유방암의 보조 치료에 사용되며 1일 1회 1mg을 경구투여한다. 폐경기 이전의 여성에게는 안전성과 유효성이 입증되지 않았으므로 사용하지 않아야 하며 순환 에스트로겐을 감소시키므로 골의 무기질 밀도를 감소시켜 골절의 위험을 증가시킬 수 있다. 골다공증 및 골다공증 위험이 있는 환자에게 치료 시 시작 및 그 후 일정한 간격으로 골밀도 모니터링(e.g., DEXA 스캐닝 등)을 해야 하며 골다공증 치료, 예방법과 모니터링이 적절하게 시행돼야 한다. 임상시험에서 매우 자주(≥10%) 발생한 이상반응으로는 홍조, 무력감, 관절통/강직, 관절염, 두통, 구역, 발진 등이 있었으며 자주(≥1%~10%) 뼈의 통증, 근육통, 질 건조 및 출혈, 탈모, 설사, 구토, 졸림, 손목굴증후군, 감각이상, 간효소 증가, 식욕부진, 고콜레스테롤혈증 등이 나타난 바 있다. △문헌조사 18~50세 사이의 건강한 남성 지원자 17명을 대상으로 2주의 휴약기를 두고 아나스트로졸 1mg 또는 위약을 6주간 복용하도록 한 후 고인슐린혈증 정상혈당 글루코스 클램프(hyperinsulinemic euglycemic clamp) 기법(*인슐린 감수성 및 저항성을 측정, 평가하는 방법으로서 일정량의 인슐린을 정맥 주사해 고인슐린 상태를 유발하고 일정한 혈당을 유지시키기 위해 포도당 주입량을 조절했다. 5~10분 간격으로 혈중 포도당 농도를 측정하며 혈중 포도당 농도가 일정하게 유지될 때 포도당 주입속도는 포도당 처리속도(glucose disposal rate)와 같다고 간주하므로 이 값이 작을수록 인슐린 저항성이 큼)을 이용해 포도당 처리 및 지방분해 속도를 측정했을 때, 저용량의 인슐린 주입 시 아나스트로졸 투여군에서 포도당 주입속도(=처리속도)가 낮았으며, 인슐린 저항성이 더 크게 나타났다. 건강한 남성에게서 아로마타제 억제제는 말초 포도당 처리와 관련해 인슐린 감수성을 감소시켰다. 반면 간에서의 포도당 생성 및 지방분해에는 큰 영향을 미치지 않았다. 이를 통해 아로마타제 억제제는 주로 골격근 수준에서 포도당 대사에 좋지 않은 영향을 미친다고 유추해볼 수 있다. [Fraser W. Gibb, et al. (2016). Aromatase Inhibition Reduces Insulin Sensitivity in Healthy Men. J Clin Endocrinol Metab. 2016 May; 101(5): 2040-2046. Published online 2016 Mar 11. doi: 10.1210/jc.2015-4146] 지난 20여년 간 폐경기 호르몬 수용체 양성 유방암 환자의 치료에는 에스트로겐 수용체에 대한 신호 조절이 가장 중요하게 여겨져 왔다. 에스트로겐 수용체의 부분 효능제인 타목시펜(tamoxifen)과 3세대 아로마타제 억제제인 아나스트로졸, 레트로졸(letrozole), 엑스메스탄(exmestane) 등은 환자들의 무병생존기간(disease-free survival)을 증가시켰다. 그러나 아로마타제 억제제는 타목시펜과 비교했을 때 심혈관계 질환 발생을 증가시켰다. 폐경기 여성에게서는 에스트로겐과 관련 있는 체지방 분포에 변화가 생기며 심혈관계 질환 및 제2형 당뇨병 발생률이 증가합니다. 폐경기 여성의 혈중 에스트라디올 농도는 남성에 비해 50% 이상 낮은 것으로 나타났으며 아로마타제 억제제에 의해 더 낮아질 수 있다. 아로마타제 억제제는 유방암 환자의 체내 순환하는 에스트라디올보다 유방 종양의 조직에 존재하는 에스트라디올에 대한 억제 효과가 훨씬 크기 때문에 지방 조직에 더욱 영향력이 있을 것으로 여겨진다. 영국에서 에스트로겐 수용체 양성 유방암을 진단받고 최소 1년 이상 아로마타제 억제제를 복용하고 있는 폐경기 여성 환자 20명과 유사한 연령대의 건강한 폐경기 여성 20명을 대상으로 비교 분석한 연구가 있다. 환자들은 공복으로 오전에 경구 포도당 부하 검사(포도당 무수물 75g)를 실시했으며 키, 체중, 허리?엉덩이 둘레, 혈압, 맥박 등을 측정했다. 또한 피하 지방 침생검(subcutaneous adipose needle biopsy)을 실시했다. 환자들의 연령은 61.4±1.4세였으며 아나스트로졸(n=12)을 가장 많이 복용하고 있었고 레트로졸(n=6)과 엑스메스탄(n=2)이 그 뒤를 이었다. 실험 결과 환자군에서 인슐린 민감성이 유의하게 감소했으며(5.15±0.45 vs 6.80±0.64; P=0.041) 경구 포도당 부하 검사에서 인슐린 최고 농도가 더 높게 나타났다(693.4±78.6 vs 527.6±85.5 pmol/L; P=0.035 *높은 인슐린 농도는 인슐린 저항성과 관련 있을 수 있음). 체지방률 또한 환자군에서 유의하게 높았으며(38.4%±1.0% vs 34.6%±1.3%; P=0.026) 혈중 렙틴의 농도도 높았다(23.5±2.8 vs 15.5±2.3ng/mL; P=0.035 *렙틴은 아디포카인(adipokine)으로 지방세포(adipocytes)에서 일차적으로 생성되는 호르몬). 아로마타제 억제제는 폐경기 여성의 인슐린 저항성을 증가시킬 수 있으며 신체 구성 변화에 영향을 미칠 수 있다. [Fraser W Gibb, et al. (2019). Higher Insulin Resistance and Adiposity in Postmenopausal Women With Breast Cancer Treated With Aromatase Inhibitors. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 104, Issue 9, September, Pages 3670-3678, https://doi.org/10.1210/jc.2018-02339] 유방암은 조기발견법과 치료법의 발전으로 점차 생존가능한 질병이 되고 있다. 그러나 생존자들 중 많은 수가 치료 중 다른 질병으로 인해 쇠약해지거나 생명이 위태로워지곤 한다. 이러한 질병 중 하나가 당뇨병이다. 기존 연구에 의하면 당뇨병은 그 자체로 유방암 발병의 독립적인 위험요인이지만 그 반대인 유방암에 의한 당뇨병 발병에 대해서는 연구가 부족하다. 이 연구는 2002년부터 2012년까지 원발성 비전이성 비침윤성 유방암을 진단받은 환자 2246명을 대상으로 진행했으며 이 중 324명에게서 제2형 당뇨병이 발병한 것을 확인했다. 당뇨병에 대한 위험비(hazard ratio)는 호르몬 치료 시 2.40으로 증가했으며 타목시펜 사용 시 2.25였고, 아로마타제 억제제 사용 시 4.27로 통계적으로 유의한 큰 폭의 증가를 나타냈다. 에스트로겐은 에너지 균형과 혈당 항상성 조절에 중요한 역할을 하므로 에스트로겐 결핍은 대사 장애와 비만, 대사증후군, 당뇨병 등으로 이어질 수 있다. 에스트로겐은 또한 인슐린 저항성을 개선할 수 있으므로 당뇨병 예방에 도움이 된다. 기전은 확실치 않지만 유방암 환자에게 행해지는 호르몬 치료법은 당뇨병의 위험요인이 될 수 있다. 생존에 대한 편익이 워낙 크기 때문에 유방암의 약물 치료는 중단할 수 없지만 생활습관 변화 등을 통한 예방적 전략을 사용해 위험을 최소화할 필요가 있다. [Rola Hamood, et al. (2018). Diabetes After Hormone Therapy in Breast Cancer Survivors: A Case-Cohort Study. J Clin Oncol 36:2061-2069.]

프로프리? 이것이 문제로다

이러한 문제를 해결하고자 현재 시장에는 장 건강관련 기능성 식품으로 4가지가 나와 있다. 먼저 프로바이오틱스가 있다. 프로바이오틱스는 ‘생명체’를 지지한다는 의미로 우리 몸에 유익한 균주를 살아있는 생균제 그대로 섭취해 균의 긍정적 역할에 도움을 받고자 하는 식품이다. 한편, 프리바이오틱스는 ‘생명 이전, 삶의 전제’란 의미를 담고 있다. 이것은 유익균을 증식시키는데 필요한 먹이원이다. 외부로부터 섭취하는 프로바이오틱스제품의 경우, 장내로 투입됐을 때 먹이원이 없으면 소정의 효과를 기대하기 어렵기 때문에 제품화 당시 먹이원을 함께 넣어주는 신바이오틱스로 제품을 변경하게 됐다. 또, 유익균의 사체를 사용해도 생균제의 효과를 낼 수 있다는 보고(de Almada et al, 2016) 에 의거해 사체를 제품화한 파라프로바이오틱스도 있는데, 이것은 ‘생명의 둘레, 생명을 넘어서’의 의미로 프로바이오틱스의 유령(Ghost Postbiotics)이라는 뜻을 담고 있다. 최근들어 중쇄지방산등 유익균의 대사산물이나 생성물의 기능성에 주목하면서 이를 일컫는 포스트바이오틱스란 용어도 등장하게 됐다. 포스트바이오틱스는 ‘삶 이후’ 즉, 죽은 상태를 말하고 있어 과거 프로바이오틱스의 사체를 뜻하기도 했으나 Aguilar-Toala et al (2018)에 의해 파라는 사체, 포스트는 대사산물로 정의됐다. 시장에서는 포스트바이오틱스의 개념을 확장시켜 프로바이오틱스, 프리바이오틱스, 파라바이오틱스, 및 프로바이오틱스가 만든 대사산물을 모두 포함하는 의미로 이해되고 있다. 본 저자의 생각엔 모든 것을 한꺼번에 섭취하는 홀푸드의 개념이 되기 때문에 홀바이이오틱스(Wholebioitcs)란 용어가 적절하다 생각된다. 이쯤에서 현재 장건강 시장의 강자로 군림하고 있는 프로바이오틱스의 문제점을 살펴보기로 하자. 프로바이오틱스는 식약처에서 조언하는대로 하루 1억~100억 마리를 섭취하게 돼 있다. 그런데, 프리바이오틱스는 생균제이고 살아있는 균을 섭취하면서 왜 매일 복용해야할까? 다시 말해, 생균제라면 살아서 장에 도달해 내재균종으로 자라잡고 증식해 소기의 효과를 나타내야 되는데 왜 매일 반복적으로 접종을 해야만 하는가에 대한 의문이 들 수 밖에 없는 것이다. 이는, 장에 생착을 하지 못하고 사멸을 하던지 변으로 배출된다는 방증인 것이다. 우리가 가진 상주균총 개체수가 100조를 넘는 상황에서 외부로부터 투입된 프로바이오틱스의 영향이 과연 얼마나 될까 의심스럽다. 게다가 외부로부터 도입된 균주는 내재균총의 저항을 받기 때문에 장 내에서 서식지를 점령해 토착화 하기 매우 힘들다는 보고도 있었다(Zmora et al, 2018). 이는 생체가 가진 항상성의 원리에 의해 외부 조건으로인한 변동폭을 줄이려는 노력을 하기 때문이기도 하다. 항생제 사용으로 장내 균총이 소실된 후 외래 유산균을 복용하면 장 상피조직 사이로 누수가 일어나 패혈증을 동반한다는 부정사례 보고가 속속이 등장하고 있고, 항생제 복용 후 장내균총의 복원은 특정 프로바이오틱스 투여가 아닌 분변이식술로만 가능하다는 보고를 볼 때(Suez et al, 2018) 장 내는 여러 미생물종이 적절한 생태계를 형성하고 있어야 건강하다는 것을 알 수 있다. 특히, 유익균에는 Lactobacillus 종과 Bifidobacterium만 있는 것이 아님에도 불구하고 이들 특정 속의 균주 만으로 상품화한 프로바이오틱스는 이상적인 장내균총을 회복하거나 유지하는데 별 도움이 되지 않을 것으로 예측된다. 또, 프리바이오틱스로 가장 흔한 균주인 Lactobacillus 속 균은 소위 ‘비만세균’이라고 부르는 Firmicutes문에 속한 균주이고, 실제로 비만을 초래한 사례가 보고되고 있으며, 혈당상승과도 관계가 있다고 알려져 있다(Larson et al, 2010). 그렇다면 어떤 것을 선택할 것인가는 명확한 것 같다. 내가 가지고 있는 프로바이오틱스를 골고루 증폭시킬 수 있는 식품이 가장 좋을 것이다. 프리바이오틱스 섭취가 바람직하다는 것이다. 올바른 프리바이오틱스를 섭취하면 내재유익균의 증폭이 일어나 프로바이오틱스가 존재하게 되며 이들에 의해 포스트바이오틱스도 자동적으로 생성되기 때문에 이른바 홀바이오틱스를 먹는 것과 같은 결과를 기대할 수 있는 것이다. 우리는 장건강 식품이 곧 프로바이오틱스란 개념을 버리고 장건강을 위해 나아갈 방향을 재설정할 필요가 있다고 생각된다. 다시말하면, 특정균종인 외래 프로바이오틱스 섭취가 아니라 내가 가지고 있는 내재 프로바이오틱스 즉 내재 유익균을 골고루 증폭시켜야한다는 것이다. 그리하여 장 상태를 이상적인 균총균형으로 복원 또는 유지해야 한다. 이렇게 되면 자동적으로 유익균은 증대하고 유해균은 억제되면서 원활한 점막생성을 통해 건강한 장 상피조직을 유지할 수 있으며, 염증도 완화하게 된다. 장내균총은 식습관과 생활습관의 변경 등 개인의 노력으로 균형 회복됐다 하더라도 긍정적 효과는 항상성의 테두리 안에서 점차적, 지속적으로 일어나기 때문에 당장의 건강상 변화는 느끼지 못할 수 있다. 이것은 특정 행위의 지속을 위해 동기부여를 받아야하는 우리로서는 변화된 습관을 유지하기가 매우 힘든 조건이 된다. 그런데 다행인 것은 유익균총이 많아지면 하행결장의 Bifidobacterium 종이 증가하면서 변비와 설사가 개선되고 장 내 불편감이 해소되기 때문에 균총균형의 효과를 직접적으로 느낄 수 있다는 것이다(Chung and Jung, 2020a, 2020b). 장내균총은 우리가 진화해 오는 동안 우리가 밀접한 공생관계를 형성하면서 진화해 왔기 때문에 우리를 대신해 담당하는 역할이 다양하다. 특정 비타민, 효소, 아미노산을 공급해 실질적 영양 생성을 담당하고 있고, 대사산물인 단쇄지방산, 유기산, 신경전달물질등을 생산해 인체 대사를 조절하고, 세포벽 성분을 가지고 우리 면역시스템을 자극해 자기방어의 학습을 하게도 한다. 특정 균총은 에너지를 흡수하거나 배설하는데도 관여해 우리를 비만하게도 날씬하게도 할 수 있다. 그리고 인체 유전자 발현에도 영향을 주어 장내 물질의 이동조절 및 특정 질병을 유발하거나 방치할 수도 있다. 내가 타고난 유전자는 어떻게 할 수 없지만 어떤 유전자를 활동하게 할 것인가는 장내균총이 상당부분 주도권을 갖고 있어 유해유전자의 발현을 증폭시킬수도 감소시킬수도 있다. 이에 따라 잠재적 질병에 취약할 수도 있고 질병의 위험도를 낮출 수도 있는 것 같다. 그런데 어떤 장내 균총의 프로파일을 가질것인가는 나의 선택에 달려 있어 이 선택에 따라 불균형적인 장내균총의 균형을 회복시킬 수도 있다.

장내균총, 세살부터 여든까지 간다?

치매 또한 장-뇌 축 상에서 설명돼 장내세균의 영향 가능성이 대두되고 있다. 알츠하이머성 치매 환자에서는 공히 장내 세균의 다양성이 감소했고 특이적으로 증감된 균총의 종류가 있는 것으로 나타났는데 (Vogt et al, 2017) 치매 특이 장내균총에 의해 Trimethylamine N-oxide 란 치매 원인물질이 생산된다고 알려져 있다(Vogt et al, 2018). 또한 장내불균형이 되면 LPS (Zhang et al, 2013) 그리고 장내 생성된 아밀로이드의 흡수가 증대되면서 치매관련 염증인자의 증가 및 뇌 축적질물의 증가가 올 수 있다고 설명하고 있다 (Hill and Lukiw, 2015; Deane et al, 2003). 장내균총과 알츠하이머성 치매의 직접적인 상관관계는 분변이식으로 명확해지고 있다 (Fujii et al, 2019). 이 실험에서, 환자의 분변이 접종된 쥐는 인지능력이 감소했고 쥐의 분변 내 대사물질 분석 (Metabolome analysis)으로 신경계에서 중요한 역할을 하는 물질인 GABA, Taurine, Valine이 존재하는 영역이 감소한 것을 관찰했다. 따라서 장내불균형이 오면 전신적 염증반응이 일어나 장 내막과 뇌혈관장벽의 누수정도의 변화가 일어나면서 말초와 중추신경계 미생물 침투가 일어날 수 있고 이것은 염증증가와 아밀로이드 생산증가를 가져와 중추신경계의 아밀로이드화를 증대시키는 결과를 초래할 수 있다. 또 특정 균총의 증감에 따라 신경계 내에서 긍정 역할을 하는 물질 생산이 감소돼 중추신경계의 기능을 약화시키는 결과를 가져올 수도 있을 것이다. 그렇다면 인간은 언제 어떻게 장내균총을 갖게 되고 어떤 균총의 균형이 이상적인 건강한 장내균총일까? 자궁 속의 태아 장내는 멸균상태이지만 탄생 시 산도의 유산균으로 접종이 된다. 이후 섭취하게 될 모유는 주로 Proteobacteria 문에 속하는 균들이 들어있고 신생아가 항상 접하는 유두부위는 주로 Firmicutes로 이루어져 있어 장내균총을 형성할 접종원이 충분히 존재한다(Pannaraj et al, 2017). 그러나 수유시작 1달 후 분석된 장내균총을 보면 모유균총과 유두균총은 단지 27.7% 과 10.4%만이 신생아의 장 내에서 존재할 뿐 상당부분 Actinobacteria문에 속한 균총이 자리잡게 된다. 더욱이, 고체식이 이후에도 모유의 투여농도에 따라 균총의 프로파일이 그대로 유지됨을 볼 수 있어 모유등 외래 물질 속 균은 초기 접종원을 제공할 뿐이고 신생아의 대장환경에 따라 집중적으로 증식되는 균총이 있음을 알 수 있다. 이 특정 균총은 모유 속 특정물질(인간모유올리고당)에 의해 집중적으로 증식되고 있음도 유추할 수 있다. 이는 단적으로 말해서 특정 미생물을 많이 먹는다고 그 균주가 장내로 토착화되지 않는다는 뜻이고 정상균총의 증식을 도모해 균형을 이루려면 내재균총을 증식시키는 물질을 섭취해야함을 말해주고 있다. 이를 방증하는 것은, 수유 초기 대부분을 차지 했던 모유균총인 Proteobacteria문 균총이 시간이 지남에 따라 상당부분 감소해 수유 1년 후 장내균총의 프로파일은 약 30~50%의 Actinobacteria 문, 30% Bacteroidetes문, 30% Fimicutes문 이고, 단지10% 만 Proteobacteria문 균총으로 이루어지게 된다. 이후 만 3년이 되면 완전한 성인의 균총을 확립하는 것으로 보고되고 있다 (Yatsunenko et al, 2012). 모유균총은 분만 시 장내 균총이 흡수돼 모유로 들어감으로써 형성되고 자연분만산모와 제왕절개산모의 모유 균총은 다른것으로 보고되고 있다. 즉, 산모의 장내 균총은 건강한 모유균총을 생성하는 데 매우 중요하게 작용한다고 이해된다. 또한 비만산모는 신생아의 장내 Bifidobacterium이 감소된 균총을 형성하게 하고(Collado et al, 2010) 이는 소아비만으로 어진다고 한다(Kallinomaki et al, 2008, 그림8). 따라서 산모의 적절한 장내균총 유지는 아이의 건강에 적접적으로 작용함을 알 수 있다. 장내 균총에 영향주는 요인은 다양하다. 우선 유전적 배경, 살고 있는 지역, 어떤 방법에 의해 태어났느냐 등이다. 이 모두는 불가항력적 요소다. 그러나 운동 등 건강생활습관, 약물사용여부, 그리고 섭취하는 음식물의 종류 등은 자신의 노력여하에 딜린 요인으로 장내균총에 영향을 준다. 균총불균형은 이 중에서도 오랜시간 잘못된 식습관과 관련이 있다지만 오랜시간 익숙한 식습관을 변경하기는 아주 어렵다는 데에 더 큰 문제가 있는 것 같다.

보습제 및 치료약물 복약 이행도 향상이 관건

1. 아토피피부염 환자 일반의약품 약물치료관리 (3) 선택상담 2) 피부 자각증상 ① 아토피피부염 환자의 피부와 관련된 자각증상은 가급적 자가요법을 선택하지 않도록 권고하는 것이 바람직하다. ② 아토피피부염 환자의 피부 관련 자각증상 확인에서 고려 사항 ㉠ 아토피피부염의 증상 악화 여부 ㉡ 아토피피부염 치료약물의 이상반응으로 인한 피부증상 발현 여부 ㉢ 환자가 새로 선택한 보습제 사용 이후 피부증상 발현 여부 ㉣ 환자가 선택한 보조요법제 사용 이후 피부증상 발현 여부 -Vitamin D -달맞이꽃 종자유(EPO) -Probiotics/Prebiotics -기타 환자가 새로 사용하기 시작한 품목 확인 ㉤ 새로운 목욕용품 사용 이후 피부증상 발현여부 ③ 아토피피부염 환자가 연고제를 선택하는 경우 ㉠ 처방 받은 아토피피부염 치료제를 반드시 확인한다. ㉡ 처방받은 치료제를 지시대로 올바르게 사용하고 있는지 복약이행도를 반드시 확인한다. ㉢ 아토피피부염 치료제 중 국소스테로이드 연고제는 스테로이드공포증(steroid phobia)으로 인해 복약이행도가 낮은 것으로 알려져 있다. ㉣ 처방 받은 외용제와 함께 사용하거나 처방 의약품 대신에 사용하고자 하는지 등에 대해 반드시 확인한다. 3) 피부 외 자각증상 ① 가려움증 ㉠ 환자가 아토피피부염 치료 중에 가려움증이 악화돼 자가요법을 원하는 경우 특별한 주의가 필요하다. ㉡ 아토피피부염의 가려움증에 항히스타민제의 선택은 주의가 필요하다. 아토피 피부염의 가려움증 병인에서 항히스타민제로 해결되지 않는 가려움증이 있으며, 환자가 임의로 중복 선택 또는 사용하고자 하는 경우 주의해야 한다. ㉢ 아토피피부염 환자가 가려움증이 악화되는 경우 가급적 자가요법을 시행하지 말고 의사의 진료를 받도록 권고하는 것이 바람직하다. ② 두통 ㉠ 아토피피부염 환자가 두통을 호소하는 경우 주사제인 Omalizumab (XOLAIR) 사용여부를 확인한다. XOLAIR 주사제에서 매우 흔하게 나타나는 이상반응이 두통이다. ㉡ 아토피피부염 치료약물과 연관성이 없는 것으로 추정되는 두통인 경우 환자의 약력을 확인하고 일반의약품 선택상담 일반적인 방법에 따른다. ③ 관절통, 근육통 ㉠ 관절통은 Omalizumab(XOLAIR) 사용여부 확인하고, 이상반응 연관성 여부를 평가한다. ㉡ 근육통은 Tacrolimus ointment 사용여부 확인하고, 이상반응 연관성 여부를 평가한다. ④ Herpes(구강 또는 단순) ㉠ 아토피피부염 환자의 herpes 감염증은 반드시 치료약물의 이상반응과 연관성을 검토해야 한다. ㉡ 아토피피부염 치료약물의 이상반응으로 흔히 나타나며, 피부방어력의 약화로 인한 2차 감염의 가능성도 있으므로 자가요법을 시행하지 않도록 권고하는 것이 바람직하다. (4) 복약지도 아토피피부염 치료 가이드라인(2015)에서 기본치료(basic treatment) 항목 중 하나는 환자교육(education)이다. 아토피피부염 환자의 일반의약품 약물치료관리는 단순히 환자의 자각증상에 해당하는 품목의 선택상담 및 복약지도뿐만 아니라 아토피피부염 환자의 자기관리(보습제 사용, 목욕 등)와 치료약물의 복약이행도를 높이는 방향으로 적극적인 복약지도를 시행하는 것이 바람직하다. 1) 용법 ① 아토피피부염 치료약물 용법을 확인한다. ㉠ 경구 치료약물, 보습제, 국소 외용연고제의 용법을 확인 한다. ㉡ 여러 가지 외용제를 사용하고, 특히 부위별로 서로 다른 약물을 사용하는 경우도 있으므로 지시에 따라 올바르게 사용하는 지 확인한다. ② 국소스테로이드(topical corticosteroids)의 올바른 사용과 복약이행도는 특히 강조하고, 환자나 보호자가 충분히 이해하고 시행할 수 있도록 지도한다. ③ 아토피피부염 치료약물과 시간 간격을 두고 복용해야 하는 일반의약품 특히 강조 2) 이상반응 ① 선택된 일반의약품 각각의 부작용에 대해 지도 ② 복용 또는 사용 중 아토피피부염 관련 증상(피부건조, 소양증, 홍반성 습진, 만성 염증 등)이 나타나면 주의하도록 지도 ③ 아토피피부염 치료약물의 주요 이상반응은 과 같으며, 이를 참조하여 일반의약품 사용 중 이상반응 발생 시 일반의약품 사용을 중단하고 의사의 진료를 받도록 권고한다. ④ 두통, 관절통, 근육통, 피부증상 발현 또는 악화, 가려움증의 심화 등 아토피피부염 치료약물의 이상반응으로 나타나는 증상을 이와 무관한 것으로 오인하고 자가 요법으로 해결하고자 하는 경우 아토피피부염이 악화되거나 심각한 결과에 이를 수도 있으므로 이상반응에 대한 상세한 복약지도가 필요하다.

피부증상 발현 시, 자가요법 자제 권고

1. 아토피피부염 환자 일반의약품 약물치료관리 (2) 약학적타당성 평가 1) 환자 자각증상 확인 ① 환자가 표현하는 자각증상을 확인한다. ㉠ 피부증상인 경우 가급적 자가요법(self-medication)을 선택하거나 시행하지 않도록 하고, 가능하면 의사의 진료를 받도록 권고하는 것이 바람직하다. ㉡ 피부 이외의 자각증상인 경우 아토피피부염 치료제의 이상반응과 연관성에 대한 세밀한 검토가 필요하며, 특히 주사제(Omalizumab, Dupilumab)로 치료 중인 환자의 경우 두통, 관절통, 안구건조, herpes(구강, 단순) 등의 자각증상의 확인에 주의가 필요하다. ㉢ 아토피피부염 증상과 을 참고해 아토피피부염 환자의 자각증상 확인에 주의하도록 한다. ② 아토피피부염 증상 ㉠ 아토피피부염 증상 : 피부건조, 소양증, 홍반성 습진, 만성 염증성 피부질환 ㉡ 아토피피부염 증상의 악화 또는 치료약물의 이상반응으로 인해 나타날 수도 있으므로 피부와 관련된 자각증상 확인에 주의해야 한다. ③ 아토피피부염 치료약물의 주요 이상반응 중 일반의약품 약물치료관리와 관련해 주의해야 할 이상반응을 요약하면 과 같다. ㉠ 국소스테로이드(Topical corticosteroid, TCS) 이상반응 -피부 감염증은 밀봉붕대법(occlusive dressing technique, ODT)의 경우에 나타나기 쉽다. -일반적인 피부증상은 치료중인 국소의 증후와 유사할 수 있다. -국소스테로이드제의 장기간 연용 시 나타나는 이상반응은 환자 자가요법으로 해결할 수 없는 증상에 해당한다. ㉡ Tacrolimus Ointment -흔한 국소증상으로 나타나는 피부 화끈거림(작열감, 콕콕 찌르는 느낌, 통증), 가려움 등은 사용 후 처음 며칠간 가장 흔하며, 피부 화끈거림 증상들의 90%는 2분에서 3시간 지속 된다.(평균 15분). 가려움의 90%는 3분에서 10시간(평균 20분) 지속되므로 사용초기 환자인 경우 자각증상 확인에 주의한다. -위부불쾌감, herpes(수두 또는 대상포진), 근육통 등이 나타날 수 있다. -성인 환자의 경우 음주 후에 피부나 얼굴이 벌겋게 또는 빨갛게 되고 뜨거운 느낌의 이상반응이 나타날 수 있다. ㉢ Pimecrolimus Ointment -도포 부위 작열감 등 적용부위 반응은 5일 이상 지속되지 않으며, 경증∼중 등도이고, 치료 1∼5일 내에 시작되며, 적용부위 반응이 심하거나, 1주 이상일 때에는 의사의 진료를 받아야 한다. -피부감염(모낭염), 농가진, 대상포진 등이 나타날 수 있다. ㉣ Omalizumab Injection -두통, 관절통, 비인두염, 바이러스성 상기도 감염 등이 나타날 수 있다. ㉤ Dupilumab Injection -결막염, 각막염, 구강 herpes 등이 나타날 수 있다. 2) 약력 확인 ① 약물 이상반응 여부 및 해당 약물을 확인한다. ㉠ 환자에게 이상반응을 일으킨 약물 확인 ㉡ 증상발현 직전에 새로 복용 또는 사용하기 시작한 약물 확인 ② 아토피피부염 환자인 경우 복용?사용 중인 치료약물을 확인한다. ㉠ 보습제 ㉡ 연고제: Topical corticosteroid, Tacrolimus ointment, Pimecrolimus ointment ㉢ 경구용 약물: Steroids, Cyclosporine, Immunomodulators ㉣ 주사제: Omalizumab, Dupilumab ③ 복합만성질환자인 경우 복용 중인 처방약물을 모두 확인한다. ④ 일반의약품, 영양소, 건강기능식품, 한약 등을 확인한다. 3) 병력 확인 ① 약력 확인과정에서 환자의 질병명과 질병 수 등을 확인할 수 있다. ② 환자가 원하는 일반의약품의 금기?주의에 해당하는 질병을 확인한다. ③ 아토피피부염 유병기간 및 아토피피부염 치료약물의 복약이행도도 확인하는 것이 바람직하다. 4) 자가요법(self medication) 자제 권고 ① 아토피피부염 환자의 피부증상에 대해 가급적 자가요법(self medication)을 하지 않도록 권고하는 것이 바람직하다. ② 환자가 표현하는 피부 이외의 자각증상이 아토피피부염 치료약물의 이상반응 또는 아토피피부염 증상의 변화와 관련된 것으로 의심되는 경우 의료기관의 진료를 받도록 권고한다.(수진권고) (3) 선택상담 1) 주의약물 확인 ① 아토피피부염 환자에게 금기 또는 주의해야 할 일반의약품 여부는 환자의 약력을 통해서 확인한다. ㉠ 환자가 과민반응을 경험했던 약물 여부를 확인한다. ㉡ 환자가 이상반응을 경험했던 약물 여부를 확인한다. ② 환자가 선택한 의약품의 사용 경험 유무 확인 한다.