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Statin, 일차·재발성 ASCVD 위험 감소

이상지질혈증 약물치료 가이드라인

2021-12-13 05:50:57 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

서론
심뇌혈관계 질환은 전 세계적으로 사망의 주요 원인이며, 이상지질혈증은 죽상경화성심혈관질환(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)의 발생 위험을 증가시킨다. 

역학
한국지질동맥경화학회에서 국내 이상지질혈증 유병률을 분석한 '2020 이상지질혈증 팩트시트(Dyslipidemia Fact Sheets in Korea, 2020)'에 의하면 우리나라 20세 이상 성인의 이상지질혈증 유병률은 38.4%로 보고되었다. 남성(45.6%)이 여성(31.3%)보다 유병률이 높았다.
 
이상지질혈증은 고혈압, 당뇨병의 기저질환이 있는 경우 유병률이 증가한다. 우리나라도 2018년 기준으로 당뇨병 환자 6명 중 5명이, 고혈압 환자의 3명 중 2명 이상이 이상지질혈증을 동반하는 것으로 보고되었다. 

우리나라 성인 당뇨병 환자의 이상지질혈증 유병률은 86.4%이었으며, 당뇨병이 없는 군과 비교하여 이상지질혈증 발병 위험이 2배 이상 높았다. 

성인 고혈압 환자의 이상지질혈증 유병률은 68.3%이었으며, 정상혈압 군과 비교하여 이상지질혈증 발병이 1.8배 증가했다.

이상지질혈증 약물치료 가이드라인
2018년 미국심장협회/미국심장학회(AHA/ACC)에서는 콜레스테롤 관리 가이드라인을 발표하였다. 개정된 가이드라인에서는 ASCVD 예방을 위하여 생활습관 개선을 강조하였고, 개별 환자의 맞춤관리가 가능하도록 위험강화인자((risk-enhancing factor) 평가에 대한 내용을 추가하였다<표1>.


△비약물요법
이상지질혈증 약물치료와 더불어 생활습관 개선을 시작해야 한다. 이는 이상지질혈증을 일으키는 주요 위험인자를 감소하거나 관리하는 것을 의미한다.

가이드라인에서도 모든 연령층에서 건강한 생활습관 개선을 통하여 ASCVD의 위험을 낮추도록 강조하고 있다. 

생활습관개선은 포화지방과 트랜스지방의 섭취 감소, 섬유소 섭취 증가, 과체중이나 비만의 경우 체중 감소, 신체활동 증가, 금연 등을 포함한다.

고혈압이나 당뇨병이 있는 환자의 경우 가이드라인에 따라 혈압과 혈당 조절을 해야 한다. 

△약물요법
HMG-CoA reductase inhibitors(또는 statins)은 대부분의 이상지질혈증 환자에게 일차로 사용하는 약물이다.

많은 연구들은 statin을 사용하여 LDL-C을 저하시키는 것이 일차 및 재발성 ASCVD 위험을 감소하는 효과를 입증하였다. 

비스타틴계 약물(예: ezetimibe, bempedoic acid, PCSK9 억제제)은 statin 단독 요법으로 적절한 LDL-C을 감소할 수 없거나 statin 권고용량을 견딜 수 없는 환자에게 사용할 수 있다.

ASCVD 2차 예방
임상적 ASCVD (clinical ASCVD)란 죽상동맥경화로 인하여 발생할 수 있는 급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome), 심근경색 병력, 안정/불안정 협심증 또는 관상동맥/다른 동맥의 혈관재형성(revascularization), 뇌졸중, 일과성허혈발작(transient ischemic attack), 대동맥류(aortic aneurysm)를 포함한 말초동맥질환(peripheral arterial disease) 등을 의미한다.

임상적 ASCVD를 예방하기 위하여 먼저 건강한 생활습관을 실행한다.

임상적 ASCVD 환자에게서 2차 예방(secondary prevention)을 위한 약물치료는 고강도 statin therapy 또는 복용가능한 최대용량(maximally tolerated) statin therapy를 사용하여 LDL-C을 낮출 것을 권고한다.

△ASCVD 초고위험도군
ASCVD 초고위험도군은 1개 이상의 주요 ASCVD 사건(예. 최근 12개월 이내의 급성관상동맥증후군, 심근경색 병력, 허혈뇌졸중 병력, 말초동맥질환) 또는 1개 주요 ASCVD 사건과 다수의 고위험 상태(예, 65세 이상, 가족성고콜레스테롤혈증, 관상동맥우회술 병력, 당뇨병, 고혈압, 만성콩팥병증, 흡연, 최대용량의 약물복용에도 LDL-C>100mg/dl, 심부전 병력) 등을 의미한다.

ASCVD 초고위험도군은 고강도 또는 복용가능한 최대용량 statin therapy 사용을 권고한다(Class I).

최대용량의 statin therapy를 사용해도 LDL-C≥70mg/dl이라면 ezetimibe 추가를 고려한다(Class IIa). 

LDL-C를 낮추는 약물요법을 최대용량으로 사용해도 LDL-C≥70 mg/dl 또는 non-HDL-C≥100mg/dl 이라면 PCSK9 inhibitor 추가를 고려할 수 있다(Class IIa).

△ASCVD 초고위험도군이 아닌 경우
ASCVD 초고위험도군이 아닌 경우에는 나이에 따라 약물요법을 선택한다.

75세 미만인 경우 LDL-C를 50% 이상 감소하기 위해 고강도 statin therapy를 시작할 수 있다(Class I).

최대용량의 스타틴을 사용해도 LDL-C≥70mg/dl이라면 ezetimibe 추가를 고려한다(Class IIb). 

75세 이상의 고령자는 경우 중강도 또는 고강도 statin therapy를 시작한다(Class IIa).

ASCVD 1차 예방
임상적 ASCVD의 1차 예방(primary prevention)은 먼저 개별 환자의 연령 군에 따라 ASCVD 위험도를 평가하고, 약물요법을 시작하기 전 건강한 생활습관 개선을 강조하고 있다.  

약물요법의 선택은 LDL-C 혈장 농도 뿐 아니라 개별 환자의 ASCVD 위험인자을 기반으로 한다. 

△중증 고콜레스테롤혈증 
LDL-C이 190mg/dl 이상인 중증 원발성고콜레스테롤혈증 환자에서는 10년 ASCVD 평가와 상관없이 고강도 statin therapy를 시작하는 것이 권고된다 (Class I).

△당뇨병이 있는 40~75세 환자
당뇨병이 있는 40~75세 환자로 LDL-C이 70mg/dl 이상이라면 중강도 statin therapy를 시작하는 것이 권고된다(Class I).

당뇨병과 다수의 ASCVD 위험인자를 가지고 있다면 LDL-C를 50% 이상 감소하기 위해 고강도 statin therapy를 시작할 수 있다(Class IIa).

75세 이상의 당뇨병 환자에게는 약물의 복용의 이득과 위험에 대하여 환자와 충분한 논의가 필요하다.

△당뇨병을 동반하지 않는 40~75세 환자
당뇨병을 동반하지 않는 40~75세 환자로 LDL-C이 70mg/dl이라면 10년 ASCVD-risk 점수를 계산하여 위험도에 따른 치료 전략을 수립한다.

만약 10년 ASCVD-risk 점수가 고위험군(risk≥20%)이라면 LDL-C를 50% 이상 감소시키기 위한 고강도 statin therapy를 시작한다(Class I).

중등도위험군(≥7.5%~<20%)은 위험추정치(risk estimate)와 위험강화인자를 고려하여 statin이 선호된다면 LDL-C를 30~49% 감소시키기 위한 중강도 statin therapy를 시작한다(Class I). 

이 경우 위험도가 확실하지 않다면 일부 성인에서 관상동맥석회화(coronary artery calcium, CAC) 검사를 활용할 수 있다. 만약 CAC 점수가 100 이상 또는 CAC 점수가 1~99이고 나이가 55세 이상이라면 statin therapy를 시작한다. 

10년 ASCVD-risk 점수가 5%~<7.5%(borderline risk)이고 위험강화인자가 있다면 중강도 statin therapy를 시작할 수 있다. 이 경우 약물 복용의 이득과 위험에 대하여 환자와 충분한 논의가 필요하다(Class IIb). 

저위험군(<5%) 환자에게는 건강한 생활습관을 강조한다(Class I).


김현아 교수. 숙명여자대학교 약학대학

참고문헌
1) Dixon DL, Riche DM. Dyslipidemia. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 11th ed. New York, NY: McGraw-Hill Inc; 2020. 
2) Dyslipidemia Fact Sheet 2020. 한국지질동맥경화학회. Available at https://www.lipid.or.kr.
3) 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/ APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;73:e285-350.

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