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고령화와 심혈관 증가로 소화성궤양도 '쑥'

위산과 펩신에 의한 위장관 점막 손상

2022-01-03 05:50:55 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

1. 개요
소화성궤양(Peptic Ulcer Disease)이란 위산과 펩신에 의해 위장관 점막이 손상되는 질환이다. 결손부위에 따라 점막층 상피표면에 국한되는 미란과 점막층을 넘어서 점막하층 또는 그 아래까지 발생하는 궤양으로 분류되지만 모두 소화성궤양으로 불리운다. 

최근 경제수준의 향상과 위생습관 개선 및 효과적 산분비억제제의 개발 등이 소화성 궤양의 유병률을 줄이는 것으로 보고됐다. 그러나 노령인구의 증가와 심혈관 및 뇌혈관 질환의 증가는 아스피린, 항혈전제 및 비스테로이드성소염제(NSAID)의 사용을 증가시켜 일부 환자나 연령군에서의 소화성궤양 유병률을 상승시키기도 한다.

과거에는 ‘위산이 없으면 궤양도 발생하지 않는다’는 인식이 일반적이었던 만큼 산분비가 소화성궤양의 주요 원인인 것으로 생각됐으나 최근에는 위장관 점막을 손상시키는 공격인자와 방어하는 보호인자간의 불균형이 주요한 원인인 것으로 밝혀졌다. 

점막의 공격인자에는 위산, 펩신, 담즙산염이 있고 보호인자에는 점액, 중탄산이온, 점막혈류가 포함된다. 공격인자와 방어인자의 불균형을 초래하는 대표적 유발요인으로는 Helicobacter pylori와 NSAID사용이 있고 기타 흡연, 스트레스, 알코올도 관여하는 것으로 보고됐다. 특히 H. pylori는 십이지장 궤양에, NSAID 사용은 위궤양의 유발과 연관성이 높은 것으로 알려져 있다.   

2. 증상 및 진단
소화성궤양의 일반적인 증상으로는 상복부 통증, 상복부 불쾌감, 속쓰림, 더부룩함 등이 있고 구역, 구토 등이 나타날 수도 있다. 증상의 발현은 위궤양과 십이지장 궤양간에 차이를 보이는데 위궤양은 음식물 섭취 후 증상이 나타나거나 악화되는 반면 십이지장의 경우에는 공복 시 증상이 발현된다.
 
그러나 이러한 증상만으로 위궤양과 십이지장을 감별해서는 안되고 반드시 내시경 등을 통한 진단이 필요하다. 한편, 노인환자에서 무증상의 소화성궤양이 종종 보고되고 있는데 이는 노화에 의한 것일 수도 있고 노인들이 자주 복용하는 NSAIDs에 의한 진통효과로도 해석된다. 이처럼 통증만으로는 궤양의 중증도나 치유정도를 파악하기는 어렵다. 소화성궤양의 합병증으로는 출혈, 천공, 폐쇄 등이 포함된다.

소화성궤양의 대표적 진단법으로는 위내시경과 상부위장관 조영술이 있다. 이 중 위내시경은 95%이상의 정확도와 H. pylori 감염여부를 동시에 확인할 수 있다는 장점으로 현재 일차 진단법으로 사용되고 있다. 상부위장관 조영술은 과거에는 많이 사용됐으나 정확도가 위내시경에 비해 낮고 조직검사 시행이 불가능해 일차 진단법으로 추천되지 않는다.

H. pylori 진단은 요소분해효소검사, 조직검사, 배양검사 및 PCR 검사와 같은 내시경적 검사방법과 요소호기검사, 혈청검사 및 대변내 항원검사 등의 비내시경 검사방법으로 나뉜다. 

이 중 요소분해호기검사는 높은 민감도와 특이도 그리고 24시간 이내에 결과를 얻을 수 있는 장점으로 내시경검사가 가능한 의료기관에서는 일차검사로 사용된다. 비내시경검사법 중의 하나인 요소호기검사 역시 높은 민감도와 특이도 그리고 비침습적 방법이라는 장점 때문에 표준검사로 널리 이용되고 있다. 

3. 소화성궤양 치료
소화성궤양 치료제로는 산분비 자체를 미리 차단하는 산분비억제제와 산분비 후 산을 중화시키는 제산제가 사용될 수 있다. 제산제는 알칼리성 이온을 함유해 산을 화학적으로 중화시키는 작용을 한다. 제산제는 증상을 개선하는 데에는 어느정도 효과적이나 궤양치료에는 효과적이지 않다. 

제산제 중 알루미늄제제는 변비를 부작용으로 가지고 있고 마그네슘제제는 설사를 초래하므로 이 두 성분의 복합 제산제는 부작용이 서로 상쇄되는 장점을 지닌다. 

마그네슘/알루미늄 복합제제의 작용시간은 15분에서 최대 1시간까지이다. 나트륨제제는 수분저류를 야기할 수 있고 칼슘제제는 고칼슘혈증과 대사성 알칼리증을 유발할 수 있다. 

제산제들의 대표적 약물상호작용으로는 quinolone계와 tetracycline계 항생제가 흡착으로 인해 흡수가 저해되고 약산성 약물들과 ketoconazole 등 항진균제들이 위내 pH상승으로 흡수가 감소될 수 있다. 알루미늄제제의 경우 구연산에 의해 흡수가 50배까지 증가돼 혈중농도 상승을 야기한다. 제산제 용법은 식 후 1~3시간 후와 취침 시 복용이다. 

알긴산(alginic acid)은 위내용물의 맨위에 거품층을 형성해 위벽이나 식도에 부착, 방어막을 형성함으로써 위산과 섞여 있는 음식물이 위벽이나 식도와 접촉하는 것을 막는다. 제산제 단독보다 증상완화에 더 효과적인 것으로 보고돼 제산제와의 복합제로 사용되고 있다.

산분비억제제인 H2수용체차단제(H2 receptor antagonists)는 히스타민과 경쟁적으로 벽세포의 히스타민(H2)수용체에 결합해 위산분비를 억제하는 작용을 한다. 

경구투여 시 신속히 흡수되고 음식물의 영향은 없다. 노인이나 신기능이 감소된 환자에서는 용량조절이 요구된다. 
Cimetidine은 cytochrome P450(CYP450)매개 약물상호작용을 나타내어 theophylline, phenytoin, lidocaine, quinidine, warfarin 등의 혈중농도를 증가시키고 ranitidine도 다소의 상호작용이 있기는 하나 CYP450에 대한 친화력이 cimetidine보다 훨씬 적다. 이에 반해, famotidine, nizatidine은 약물상호작용을 거의 나타내지 않는다. 

H2수용체차단제는 비교적 안전한 약물이나 장기간 위산억제로 인해 비타민B12 흡수장애가 초래될 수 있다. 드물지만 cimetidine에서 약한 항남성호르몬작용, 고용량 장기 사용시 여성형 유방, 발기부전, 혼동, 안절부절못함, 흥분, 기면, 어지러움이 보고되기도 했다. 

한편 ranitidine 함유제품 및 일부 nizatidine 함유제품에서 N-니트로소디메틸아민(NDMA)이 잠정관리기준을 초과해 2019년 식품의약품안전처의 의약품 안전성 서한에서 이들 제품의 제조, 판매, 처방에 대한 잠정중지조치가 내려진 바 있다. 소화성궤양에 사용되는 H2수용체차단제의 종류와 용량이 <표1>에 나타나있다.


양성자펌프억제제(proton pump inhibitors, PPIs)는 벽세포의 양성자펌프에 비가역적으로 결합해 위산분비를 차단하는 약물로 가장 강력한 산분비억제제이다. 

약물은 산성환경에서 활성화된 후, SH-기가 양성자 펌프의 cysteine기와 disulfide bond를 형성해 양성자펌프를 억제한다. 따라서 아침 첫 식사 30~50분 전 투여가 가장 효과적이다. 반감기는 1시간으로 짧으나 약물이 proton pump에 계속 결합해 효과를 지속하므로 하루 한번 용법도 가능하다. 

양성자펌프억제제의 대표적 약물이상반응은 설사와 두통이고 고용량 장기사용 시, 소장 칼슘 흡수율이 저하해 골밀도감소와 골절위험성이 증가할 수 있다. 만성적 복용 시, 위산분비감소로 인한 위장관 감염 위험성이 증가해 C. diff 감염 설사 발생위험이 증가한다. 

또한 1년 이상 장기 복용 시, 저마그네슘혈증이 유발될 수 있으므로 digoxin, 이뇨제와 함께 복용 시 주기적 혈중 마그네슘 농도 확인이 필요하다. 기타 장기간 위산억제로 인해 비타민B12 흡수장애가 초래될 수 있다. 

이 외에 위산에 의한 활성화 기전 없이 양성자펌프 K+ 결합부위에 경쟁적으로 이온결합해 H+의 교환과정을 방해하는 가역적 기전을 갖는 칼륨경쟁적 산억제제(potassium competitive acid blocker, P-CAB)도 양성자펌프억제제에 포함된다. 국내에서는 십이지장궤양의 경우 4주, 위궤양의 경우 4주에서 8주간 보험급여가 허용되고 있다. 소화성궤양에 사용되는 양성자펌프억제제의 종류와 용량이 <표2>에 제시돼 있다.


기타제제로서는 aluminum polysaccharide complex를 형성해 보호장벽을 생성하는 sucralfate가 있다. Sucralfate는 pH가 4 미만일 때 궤양저에 부착하므로 식전 30~60분에 복용하는 것이 효과적이다. 궤양저를 덮음으로써 위산에 대한 방어역할을 하는 bismuth제제는 위장관에 존재하는 점액과 복합체를 형성함으로써 작용하게 된다.

Bismuth는 대장에서 황화수소와 반응해 bismuth sulfide를 형성함으로써 변의 색을 흑변시킨다. Prostaglandin E2 유사체로 점막혈관확장, 점액과 중탄산염 생산 증가 등의 기전을 갖는 misoprostol은 설사와 복통이 대표적 이상반응이고 자궁수축작용 때문에 가임기 여성에게는 주의해서 사용돼야 한다. 

이 외에 위점막 prostaglandin 생산을 증가시키고 위점액분비를 촉진하는 rebamipide와 펩신의 작용억제에 의한 점막보호작용과 H. pylori 부착 및 성장억제 작용을 하는 ecabet sodium 등이 소화성궤양 치료제에 포함된다.


곽혜선 교수. 이화여자대학교 약학대학/한국임상약학회 회장

참고문헌
1) Kim N, Kim JJ, Choe YH, and Korean College of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research, and Korean Association of Gastroenterology. Korean J Gastroenterol 2009;54:269-278.
2) Lee JH, Lee YC, Jeon SW, Kim JW, Lee SW, and Korean College of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research and Korean Association of Gastroenterology. Guidelines of prevention and treatment for NSAID-related peptic ulcers. Korean J Gastroenterol 2009;54:309-317.
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