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반코마이신 성분과 '중증 피부 이상 반응', '출혈성 폐쇄성 망막 혈관염'

영남대학교병원 약제부. 대한약사회 학술위원회

2021-06-07 05:50:24 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

'반코마이신염산염' 성분제제가 2021년 2월 16일부로 허가사항이 변경됐으니 복약지도 시 참고하시기 바란다.

반코마이신 경구제 허가사항 변경대비표

반코마이신 주사제 허가사항 변경대비표

반코마이신의 개요
Glycopeptide계 항생제로 세균의 세포벽 구성물질인 D-alanyl-D-alanine 부분에 강하게 결합해 세포벽 합성을 저해하고 세포벽 투과성을 변화시키며 RNA 합성을 방해한다.

호기, 비호기성 그람양성균의 살균제이며 다른 항생제와 병용 시 상가작용을 한다.

대표적인 적응증으로는 감염성 심내막염, MRSA 감염질환, 위막성 대장염(CDAD, 경구제만 해당) 등이 있다. FDA 미승인 적응증으로 카테터에 의한 균혈증, 세균성 수막염, 분만 시 신생아의 연쇄상구균 B군 감염 예방, 뇌농양, 복막투석에 의한 복막염 등에도 사용한다.

장에서 흡수되지 않기 때문에 전신 요법을 위해서 대부분 정맥주사제로 개발됐다.

약물 치료지수(Therapeutic Index)가 좁아 약물농도 모니터링(TDM)이 필요하다.

반코마이신과 중증 피부 이상 반응(SCAR)
(1) 중증 피부 이상반응(Severe Cutaneous Adverse Reaction, SCAR)이란?
예방, 진단 및 치료를 위해 적절한 투여경로로 상용량의 약물을 투여했을 때 나타나는 해롭고 예상하지 못한 유해반응의 일종으로 발생률은 낮지만, 중등도와 사망률이 높다. 발생 시 의심약제를 중단하는 것이 가장 중요하며, 급성기에는 다발성 장기부전 및 수분소실이 나타나 집중치료(ICU Care)가 필요할 수 있다.

약물에 의해 CD8+ 또는 CD4+ T cell이 활성화되면서 일어나는 자가 면역반응으로 제 4형 과민반응에 속한다. 대표적으로 스티븐-존슨 증후군(Stevens-Johnson syndrome, SJS), 독성 표피 괴사 융해(Toxic Epidermal Necrolysis, TEN), 드레스 증후군(Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, DRESS), 급성 전신 발진성 농포증(Acute Generalized Exanthematous Pustulosis, AGEP) 등이 포함된다.

(2) 호산구증가와 전신반응을 동반한 약물발진(Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, DRESS)
약물 유발 과민증 증후군(Drug Induced Hypersensitivity Syndrome, DIHS)이라고도 하며 광범위한 피부 발진, 발열(>38℃), 림프절 비대, 혈액학적 이상(호산구증가, 혈소판감소, 비정형백혈구(림프구) 증가 등) 혹은 하나 이상의 내장침범을 포함한 다양한 임상증상을 보여 진단이 어렵다.

주로 원인 약물 투여 시작 2~8주 후에 증상이 나타나며, 증상 발현 시 해당 약물 중단 후, 전신 스테로이드 제제(경미한 증상에는 1~2등급 국소 연고 사용)를 사용한다. 스테로이드에 반응하지 않는 중증 장기손상 환자 또는 스테로이드 사용이 금지된 환자의 경우에는 경구 사이클로스포린, 정맥주사용 면역글로불린을 사용할 수 있다. 대부분은 약물 중단 후 몇 주에서 몇 달 안에 완전히 회복된다.

10%의 사망률을 보이는 DRESS 증후군은 연간 환자 10만명당 1~2명에서 발생하는 것으로 추정되며 입원환자에서 모든 피부 부작용의 10~20%를 차지한다. 발생위험은 약물마다 다르나 원인 약물로 항생제가 74%, 그 중 반코마이신이 39%를 차지했다는 연구 자료가 있다.

(3) 급성 전신 발진성 농포증(Acute Generalized Exanthematous Pustulosis, AGEP)
농포성 약물 발진 및 독성 농포증이라고도 하며, 원인 약물 투여 시작 1~5일 후에 비소포성 작은 농포가 빠르게 발생하는 피부증상과 함께 고열이 나타나는 것이 특징이다. 

피부발진은 종종 가려움증과 두통, 호산구 및 호중구 증가증, 염증수치증가(ESR, CRP 등)를 동반하며 일부 경우에는 증상의 발병이 최대 3주까지 지연될 수 있다. 

일반적으로 치료는 원인약물 중단 및 국소 스테로이드(4등급)만으로 충분하나 추가적으로 항히스타민제, 스테로이드제(전신), 해열제가 필요할 수도 있다.

반코마이신과 출혈성 폐쇄성 망막 혈관염(HORV)
(1) 출혈성 폐쇄성 망막 혈관염(Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis, HORV)
망막 혈관염이란 국소 또는 전신 염증장애의 합병증으로 나타나는 망막 혈관의 염증으로 다양한 감염성, 자가면역성, 염증성 또는 종양성 장애와 관련한 시력을 위협하는 상태이다. 

수술 후 출혈성 폐쇄성 망막 혈관염(HORV)은 이와 관련된 일차 안구 염증성 질환에 포함되며, 제 3형 과민반응에 의해 야기돼 전신, 국소 및 유리체내 스테로이드와 항 혈관내피성장인자(VEGF) 요법을 포함하는 적극적인 치료를 필요로 한다.

반코마이신과의 관련성: 양안 모두 반코마이신을 사용한 백내장 수술을 받은 경우 두 번째 수술이 수개월 혹은 수년이 지연된 경우에도 항상 두 번째 수술 후에 나타났다. 

이는 반코마이신에 대한 지연된 과민반응이며 두 수술 사이에 반코마이신에 대한 면역계 감작이 발생했을 수 있음을 시사한다.

참고문헌
1) 식품의약품안전처
2) Lexicomp - Vancomycin
3) Up to date - Vancomycin hypersensitivity, Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), Drug eruptions, Bacterial endophthalmitis
4) Durand ML. Endophthalmitis. Clin Microbiol Infect. 2013;19(3):227-234. doi:10.1111/1469-0691.12118
5) Todorich B, Faia LJ, Thanos A, Amin M, Folberg R, Wolfe JD, Todorich KM, Raphtis E, Ruby AJ, Williams GA, Hassan TS. Vancomycin-Associated Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis: A Clinical-Pathophysiological Analysis. Am J Ophthalmol. 2018 Apr;188:131-140. doi: 10.1016/j.ajo.2018.01.030. Epub 2018 Feb 6. PMID: 29425799.
6) American academy of ophthalmology
7) Witkin AJ, Chang DF, Jumper JM, Charles S, Eliott D, Hoffman RS, Mamalis N, Miller KM, Wykoff CC. Vancomycin-Associated Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis: Clinical Characteristics of 36 Eyes. Ophthalmology. 2017 May;124(5):583-595. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.11.042. Epub 2017 Jan 19. PMID: 28110950.

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