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전립선비대증과 하부요로증상

나이들면 찾아오는 아픔, 정적·동적요소 조절이 포인트

2020-03-09 06:00:59 한상인 기자 한상인 기자 hsicam@kpanews.co.kr

대표적인 전립선질환인 양성전립선비대증(benign prostatic hyperplasia, BPH)로 인한 하부요로증상(lower urinary tract symptom, LUTS)은 노인성 질환 중 하나로 연령에 따라 유병률이 증가한다. 인구의 고령화, 대사질환, 비만 등 위험인자의 증가 경향에 따라 유병률은 지속적으로 늘고 있으며, 남성의 30% 이상에서 중재가 필요한 중등도-중증 하부요로증상을 앓고 있다. 전립선비대증은 병리적으로 전립선 세포의 과다 증식(hyperplasia)이 일어난 것을 의미하며, 이 중 일부에서 전립선 조직의 확대(BPE, benign prostate enlargement)가 발생하게 되므로 이 두 용어는 엄연히 구별된다. 또한 전립선 확대에서 진행돼 하부요로증상이 발생할 수 있으나, 그 이외 다양한 요인에 의해서도 하부요로증상이 발생할 수 있다. 이러한 양성전립선비대증(BPH), 양성전립선확대(BPE), 하부요로증상(LUTS)의 개념에 대한 이해를 기반으로 전립선비대증에 의한 하부요로증상의 임상적 경과에 대해 소개하고자 한다.  <정리 = 약학정보원 학술정보센터>


전립선비대증의 유병률
양성전립선비대증(benign prostatic hyperplasia, BPH) 혹은 전립선비대증은 고령 남성에서 가장 빈번하게 발생하는 대표적인 전립선 질환이다. 전립선비대증은 40대 이후 남성의 30~40%에서 발생하며 80세 이상에서는 70~80%까지 빈도가 증가한다. 대부분 국가에서 조직학적인 전립선의 과증식이 40세부터 진행돼 연령에 따라 직선적으로 증가한다<그림1>. 비만, 당뇨병과 같은 전립선비대증의 대사성 위험 인자가 매년 증가 추세에 있어 전립선비대증 유병률도 함께 상승하고 있다. 


전립선의 구조
전립선(prostate)의 구조는 전방섬유근간질(anterior fibromuscular stroma), 중심대(central zone, CZ), 이행대(transition zone, TZ), 말초대(peripheral zone, PZ), 전립선 조임근 영역(prostatic sphincter zone) 부위로 구분되며, 전립선 내부에 전립선 요도가 위치한다. 전립선 조직에서 전립선비대증과 전립선암의 발생 부위에 차이가 있는데 주로 이행대에서는 전립선비대증이, 말초대에서는 전립선 선암이 발생한다. 근위부 요도를 둘러싸는 전립선의 이행대는 전립선의 약 5%를 차지하며, 평생 동안 지속적으로 성장이 진행되는 부위이다.


전립선에는 교감 및 부교감 신경이 모두 분포하고 있으며 전립선 부위에는 교감신경에 해당하는 알파아드레날린성 수용체가 많이 분포돼 있다. 전립선에서 평활근 긴장도는 아드레날린성 신경계가 조절하는데, 알파1 아드레날린성 수용체 중 사람의 전립선에서 가장 풍부한 알파1A 수용체가 전립선 평활근 활성 조절에 관여한다. 이 수용체가 과도하게 활성화되는 경우 하부요로증상에 관여할 수 있다. 전립선에는 존재하는 포스포디에스테라제(phosphodiesterase, PDE) 아형은 대개 PDE-4 및 PDE-5이다. 

전립선의 성장 및 과증식
정상적인 전립선의 크기는 호두 정도 크기로 평균 20 ml 부피를 가진다. 2차 성징기에서 20대 후반까지 매년 1.6g씩, 30대 이후부터 매년 0.4g씩 성장하나 60대 이후에는 전립선 조직의 과증식으로 인해 하부요로 증상이 발생할 수 있다. 

전립선비대증은 선이나 기저 조직에서 상피세포(epithelial cell), 기질세포(stromal cell)의 비대성 확장(hypertrophy)이 아닌 세포 수 증가에 의한 과증식의 과정(hyperplastic process)으로 발생한다. 전립선비대증은 전립선 요도를 둘러싸는 이행대(TZ)에서 최초로 발생해 결절은 이행대 내부 혹은 요도 주위 구역에서 발달하면서 정상적인 요 배출을 방해할 수 있다. 


전립선 요도를 폐쇄하는 과다 증식성 전립선 조직은 엽(lobe)을 형성하면서 여러 형태로 성장할 수 있다. 전립선의 비대는 이 형태에 따라 (a) 중간엽만 커진 경우(isolated middle lobe enlargement), (b) 외측엽만 커진 경우(isolated lateral lobe enlargement), (c) 중간엽과 외측엽이 전부 커진 경우(middle and lateral lobe enlargement), (d) 후교련 비후(뒤맞교차증식형, Posterior commissural hyperplasia, median bar type)로 나뉠 수 있다. 


사람 전립선에는 피막(capsule)이 존재하기 때문에 전립선 조직이 확대되면 그 압력이 요도 저항을 증가시켜 하부요로 증상을 유발하며, 전립선 비대의 형태가 하부요로증상의 양상에 영향을 준다.

전립선비대증과 하부요로증상
노령 남성에서 양성전립선비대증은 급뇨, 야뇨, 빈뇨, 배뇨곤란, 방광비움 장애, 배뇨 중 약뇨, 간헐뇨 등 하부요로증상과 밀접한 관련이 있다. 

전립선 과증식(hyperplasia)으로 전립선의 확대(BPE)가 진행돼 양성전립선폐쇄(benign prostatic obstruction, BPO) 혹은 방광출구폐쇄(bladder outlet obstruction, BOO)를 유발할 수 있다. 

전립선비대증(BPH)는 크게 두 기전을 통해 방광출구폐쇄(BOO)를 통한 하부요로증상(LUTS)을 유발할 수 있다. (1) 전립선을 비후시켜 요도를 물리적으로 좁게 하는 정적 요소(static component), (2) 평활근 긴장도 증가에 의해 영향을 받는 동적 요소(dynamic component)가 이에 해당한다. 

임상적 견지에서 전립선비대증 자체는 조직학적 정의에 해당하며, 확대된 전립선을 의미하는 BPE와 주로 의학적 진료를 유도하게 되는 하부요로증상(LUTS)과 구별이 필요하다. 

하부요로증상은 저장증상(급뇨, 빈뇨, 야간뇨, 절박성요실금), 배뇨증상(요류 감소, 잔뇨감), 배뇨 후 요점적으로 분류될 수 있다. 하부요로증상은 국제전립선증상점수(IPSS, International Prostate Symptom Score)와 같은 타당도를 확보한 설문법으로 측정된다. 

40세 이상 남성의 약 50%에서 연령 의존적으로 조직학적 과증식, 즉 전립선비대증이 발생하며 이 환자 중 50% 정도에서 ‘bothersome LUTS’가 나타나게 된다. 

그러나 하부요로증상은 양성전립선폐쇄에 의해서만 발생하는 것이 아니라, 다양한 원인(배뇨근 활성 이상, 야뇨증, 만성골반통증증후군, 신경인성 방광기능 장애, 요로감염, 결석, 방광암 등)에 의해서 나타날 수 있다. 


따라서 조직학적 전립선비대증(histologic BPH) 환자에서만 발생할 수 있는 심각한 전립선의 확대(BPE 또는 enlargement of prostate, EP)로 일부 이행될 수 있다.

또한 전립선비대증으로 인한 양성전립선확대 환자 중 일부에서는 방광출구폐쇄가 발생할 수 있으며, 방광출구폐쇄도 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다. 이와 같이 전립선비대증(BPH), 전립선확대(EP), 양성전립선폐쇄(BPO), 하부요로증상(LUTS) 간에는 임상적으로 매우 복잡한 상호관계가 존재한다<그림7>. 



따라서 환자의 전립선확대 여부, 방광출구폐쇄의 유무 등을 고려해 치료가 진행돼야 한다. 

전립선비대증이나 양성전립선확대가 있는 남성에서 나타나는 하부요로증상은 많은 경우, 방광출구폐쇄에 따른 직접적인 영향이 아닌, 폐쇄에 의한 방광의 변화가 원인이 돼 발생한다. 

따라서 수술로 방광출구폐쇄를 경감시킨 이후에도 환자 약 3분의 1에서 뚜렷한 자극성 혹은 저장성 증상이 지속된다. 

방광출구폐쇄에 의해 유도되는 방광의 변화는 배뇨근의 불안정성과 방광의 탄성(compliance) 감소로 빈뇨, 급뇨 등의 증상을 유발할 수 있다. 또한 배뇨근 수축력 감소에 따른 요속 감소, 요 주저, 간헐뇨, 잔뇨량 증가 등이 나타난다. 급성 요 저류가 진행된 환자는 폐쇄와 더불어 배뇨근 과다 활성을 나타내는 경우가 많으며, 방광출구폐쇄와 상관없이 노화나 죽상경화로 인한 만성 방광 허혈, 저산소증 등도 방광 조직, 세포 기능 이상에 관여한다. 

 결론
전립선비대증은 전립선 구조 중 주로 이행대에서 과도한 세포의 증식(hyperplasia)으로 발생한 조직학적 상태를 의미하며, 이 중 일부는 전립선의 확대를 유발하는 결절로 진행하게 된다. 

확대된 전립선은 요도에 물리적인 압박을 줘 방광출구폐쇄를 유발하게 된다. 방광출구폐쇄로 좁아진 요로는 정적인 요인으로 작용해, 배뇨 및 저장 증상을 포함하는 하부요로증상을 유발하게 된다. 

또한 평활근 긴장도를 증가시키는 동적인 요인이 하부요로증상에 기여할 수 있으므로, 전립선비대증으로 인한 하부요로증상의 약물치료 시 정적, 동적 요소의 조절이 목표가 될 수 있을 것이다. 

References
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Am J Pathol 2013,182(6),1942-9
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Indian J Urol 2014,30(2),170-6
J Korean Med Assoc 2007,50(7),626-636

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