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천식의 치료와 관리1

최소한의 약물로 조절상태 유지하는 것이 목표

2020-04-06 06:00:59 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

천식은 시간에 따라 다양한 정도로 변화하는 호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침과 같은 증상이 가역적인 호기 기류제한과 함께 나타나는 대표적인 알레르기질환이다. 천식은 대개 기도의 만성 염증과 관련되며 다양한 병태생리를 보인다. 외래에서 효과적으로 치료가 이루어지면 질병 악화와 입원을 예방할 수 있는 대표적인 외래 민감성 질환이다. 우리나라는 같은 질환으로 입원하는 비율이 OECD 국가 평균에 비해 매우 높은 수준으로 나타나 체계적인 관리와 환자의 꾸준한 치료가 필요하다. 인구 10만명 당 입원율은 천식의 경우 국내 94.5명으로 OECD 국가 평균 46.6명보다 월등히 높다. 이에 천식의 발병원인과 어떤 약제들이 사용되는지 알아본다. [편집자 주]

천식, 만성기도염증 특징 다양한 임상양상 나타나
천식은 만성 기도염증을 특징으로 다양한 임상 양상을 나타낸다. 가역적인 호기 시 기류제한과 함께 시간에 따라 중증도가 변하는 천명, 호흡곤란, 가슴 답답함, 기침과 같은 호흡기 증상의 병력이 있는 질환이다.
기도의 만성 염증은 여러 세포와 다양한 매체들이 관여한다. 

아토피와 같은 유전적인 요인과 바이러스, 알레르기 항원, 직업적 노출 등 다양한 원인에 의해서 발생한다. 가역적인 기류제한은 대부분 치료에 의해서 회복이 되지만 자연적으로 회복될 수도 있다. 

따라서 천식은 반복적인 증상, 기류제한, 기도과민성, 만성염증 등이 상호작용해 천식의 임상 증상과 중증도, 치료에 대한 반응을 결정한다. 

대부분 가역적인 기류제한이 일어나지만, 오래 지속되면 기도개형이 일어나 비가역적인 기류제한이 발생할 수 있으며 고령 환자에서는 만성폐쇄성폐질환과의 감별이 필요하다.

우리나라에서 천식의 유병률은 소아에서도 조금씩 증가하고 있고 성인에서도 증가하고 있는데 특히 60세 이상의 노인 연령층에서 유병률이 높다. 

또한 천식 단독 진단으로 인한 사망률은 감소하고 있지만 천식-만성폐쇄성폐질환 중복증후군(Asthma-COPD overlap syndrome, ACOS)으로 인한 사망도 적지 않을 것으로 예상돼 고령화가 진행될수록 중대한 사회적 문제로 대두될 것으로 전망되고 있다<그림1>.


천식의 발생원인은 염증반응, 기도과민성-천식증상과 밀접한 연관
천식은 기도의 염증질환으로 다양한 염증세포와 매개체들이 관여한다.
특징적인 병태생리의 변화를 보이는데 염증반응은 기도과민성 및 천식 증상과 밀접한 연관성을 가지고 있다. 

하지만 기도염증의 정도와 천식의 중증도 사이 연관성은 명확하게 밝혀지지 않았다. 기도염증은 상기도와 비강을 포함한 기도 전체에 영향을 주지만, 생리적 효과는 주로 중간 크기의 기관지에서 두드러지며, 임상 양상이나 연령에 관계없이 비슷하게 나타난다. 

전형적인 천식은 비만세포 활성화, 활성화된 호산구 수 및 자연살해T세포(natural killer cell, NK cell), Th2세포 등 T림프구의 수 증가 등으로 매개체가 분비되어 염증 양상이 나타난다. 또한 기도를 구성하는 세포가 염증 매개체를 생성하며, 다양한 기전에 의해 염증을 지속시킨다. 

따라서 천식은 기도염증과 함께 기도의 특징적인 구조를 변화(기도개형, airway remodeling)시킨다. 
기도개형은 질환의 중증도와 연관이 있으며, 비가역적 기도협착을 가져오기도 한다.

천식을 확실히 진단하는 가장 적절한 방법은 폐기능 검사와 증상의 빈도와 형태, 신체 사정이다. 천식 증상의 형태는 빈도나 중증도가 시간경과에 따라 다양한데 경우에 따라 일상생활을 하는데 상당한 어려움을 줄 수도 있다. 중증의 증상은 치명적일 수도 있으며 가능한 중증으로 발전하기 전 초기에 치료하는 것이 중요하다. 

적절한 치료를 한다면 대부분의 환자들은 주·야간 증상이 거의 개선되는 것을 기대 할 수도 있다. 많은 요인들이 천식을 촉발시키거나 증상을 악화시키는데, 천식환자들은 그 천식 촉발 물질이 무엇인지를 찾아서 천식발작을 최소화시켜야 한다.

다른 질병이 천식을 더 관리하기 어렵게하기도 한다. 이러한 신체적 조건의 사례는 콧물, 부비동염, 역류성 질환, 심리적 스트레스, 수면 무호흡 등이 있으며 이들의 관리는 전반적인 천식 치료 계획의 일부로 포함되어야 한다.

천식의 약물치료
천식의 치료목표는 환자가 최상의 천식 조절상태에 도달하고 최소한의 약물로 천식 조절상태를 잘 유지하는 것이다. 
천식 치료 약제는 세가지 범주(질병조절제, 증상완화제, 중증 천식조절을 위한 추가약제)로 분류된다.

조절제는 항염증 효과를 통해 천식 증상이 조절되도록 규칙적으로 사용하고, 증상완화제는 신속히 기도를 확장해 증상을 개선시키는 약제로 필요할 때만 사용한다. 
운동 유발 천식을 예방하기 위해 운동 전에 사용할 수도 있다. 증상완화제가 필요하지 않을 정도로 천식 조절상태를 잘 유지하는 것이 천식 치료의 목표이다. 

또한 이 약제들의 제형은 흡입제, 경구제, 주사제, 패취제 등 다양하다. 그 중 주로 사용하는 흡입제는 직접 기도에 전달되어 고농도의 미세 성분의 약제가 기도점막으로 투여되므로, 전신 부작용을 최소화할 수 있다는 장점이 있다.

중증 천식 조절을 위한 추가 약제는 고용량의 질병조절제를 사용함에도 불구하고 증상이 지속되거나 급성 악화가 있을 때 고려할 수 있다.
천식이 진단되면 최대한 빨리 질병조절제를 시작해 규칙적으로 꾸준히 사용하는 것이 바람직하다. 진단 초기에 선택할 수 있는 질병조절제는 위와 같다<표1>.


1. 질병조절제
1) 흡입용
① 흡입스테로이드제(inhaled corticosteroid, ICS)
ICS는 지속성 천식의 치료 약제 중 가장 효과적인 항염증 약제로 가능한 모든 천식환자에서 사용할 수 있다.

ICS는 천식 증상을 감소시키고 폐 기능을 개선시켜 삶의 질을 호전시킨다. 또한 기도 염증을 조절해 기도과민성, 악화의 빈도 및 중증도 천식으로 인한 사망을 감소시킨다. 그러나 천식을 완치시키지는 못하며 상당수의 환자에서 ICS를 중단하면 수주에서 수개월 내에 다시 천식 증상이 악화될 수 있다. 

② 흡입스테로이드제와 흡입지속성베타작용제 복합제(inhaled corticosteroid/long-acting β2-agonist,ICS/LABA)
중간 용량 ICS로 시작해 천식 조절이 안되면 LABA를 추가할 수 있다. LABA 추가 요법이 ICS 단독 요법에 비해 천식 조절 상태에 더 빨리 도달한다. 따라서 천식 증상과 야간 증상을 감소시키고 천식 악화의 발생을 줄이면서 폐 기능을 호전시킨다. 아울러 SABA의 사용을 감소시키고 ICS의 용량을 줄일 수 있다. 

2) 전신용
① 경구스테로이드제(oral corticosteroid, OCS)
천식이 조절이 잘 되지 않는 경우, OCS를 장기간(2주 이상) 사용하는 경우가 있다. 
그러나 부작용의 위험이 크기 때문에 가능한 장기간 사용을 피해야 한다. 천식 환자에서 OCS의 사용에 비해 장기간 ICS의 사용이 치료 지수(therapeutic index)가 더 좋은 것으로 알려져 있다. 만일 장기간 OCS의 사용이 필요하다면, 전신부작용을 최소화하도록 노력해야 한다. 

② 류코트리엔수용체 길항제(leukotriene receptor antagonist, LTRA): montelukast(싱귤레어, Singulairⓡ), pranlukast(오논, Ononⓡ), zafirlukast(아콜레이트, Accolateⓡ) LTRA는 약간의 기관지 확장효과와 함께 기침을 줄이고 폐 기능을 호전시키며, 기도 염증 및 천식 악화를 감소시킨다. 

따라서 경증 지속성 천식환자에서 ICS 대신 사용할 수 있으나, LTRA의 단독 사용은 저용량 ICS보다 효과는 적다. 그러나 초기 유지 치료에서 ICS를 원하지 않거나 사용할 수 없는 환자, ICS에 심한 부작용을 보인 환자 혹은 알레르기성 비염을 동반한 환자 등의 경우 초기 유지치료로 사용할 수 있다. 특히 아스피린 과민성 천식환자에서 도움이 될 수 있다.

③ Anti-IgE 항체: omalizumab(졸레어, Xolairⓡ)
Omalizumab은  2007년 국내에 승인을 받은 anti-IgE 항체로 혈청 IgE 농도가 상승한 환자에게서 제한적으로 사용할 수 있는 최초의 생물학적제제이다. 본 약제는 ICS와 LABA로 천식조절이 되지 않고 혈청 IgE가 상승돼 있는 심한 알레르기성 천식 환자에서 사용할 수 있으며, 증상 악화, 증상완화제 사용 횟수 및 스테로이드의 용량을 감소시킨다. 

본 약제는 IgE의 Fcε 수용체I(FcεRI)과 결합하는 부위에 작용해 혈중 내 IgE의 수치를 낮추며 IgE와 수용체의 결합을 차단해 염증세포의 탈과립을 억제한다. 

2. 증상완화제
1) 흡입용
① 흡입속효성베타작용제
(inhaled short-acting β2-agonist, SABA)
SABA는 천식의 급성 악화 시 기도 폐쇄를 완화하거나 운동유발 천식 환자에서 운동 전 처치로서 일차적으로 사용할 수 있다. SABA의 사용이 증가하면(특히 매일 사용하는 경우) 치료 단계를 높이는 것을 고려해야 한다. 

또한 SABA를 사용해도 즉각적이고 지속적인 반응을 보이지 않으면 단기간의 OCS 사용을 고려해야 한다. SABA 정량흡입기(metered dose inhaler, MDI)는 생명을 위협하지는 않을 정도의 급성악화에 사용할 수 있으며, 네뷸라이저(nebulizer)는 생명을 위협할 정도의 급성악화에 사용하는 것이 추천된다. 

② 흡입속효성항콜린제
(inhaled short-acting muscarinic antagonist, SAMA)
SAMA는 천식 환자에서 기관지확장제로 사용하며, SABA에 비해 증상 완화 약제로서의 효과는 크지 않지만, 급성 천식에서 SAMA와 SABA를 같이 사용한 연구들을 메타분석한 연구에서 SAMA의 추가는 약간의 폐 기능 개선 효과가 있고 입원의 필요성을 유의하게 줄였으며 회복 기간을 단축시킬 수 있었다. <다음호에 계속>

참고자료
식약처 허가사항
미 FDA 허가사항(Mepolizumab, Reslizumab)
Allergy Asthma Respir Dis 2(5):317-325, November 2014
한국 천식 진료지침 (대한천식알레르기학회, 대한소아알레르기호흡학회, NSCR)
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 60. No. 4, Apr. 2006
호산구성천식치료제 누칼라(최병철)
천식의 개요와 관리(송영천)
기타 인터넷자료

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