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피부 ‘안·밖’ 면역 이상, 아토피피부염의 시작

규칙적 보습제 사용 및 보조적 기본치료 필수

2020-05-11 06:00:59 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

아토피피부염이 발생하는 원인에 대해 명확히 규정할 수는 없으나 그 시작이 ‘피부 안’이냐 ‘피부 밖’이냐에 따라 구분된다.

원래 아토피피부염은 면역이상에 의한 염증반응에 초점이 맞추어져 있었다. 하지만 모든 환자에서 알레르겐에 대한 감작을 비롯한 면역반응의 이상이 나타나는 것이 아니기 때문에 피부장벽 기능의 손상도 초기 아토피피부염의 발병 기전으로도 제기됐다.

피부 안→피부 밖은 일차적인 면역학적 이상으로 인해 특정 알레르겐에 대한 IgE 감작이 일어나 혈청IgE를 상승시키고 제2형 보조 T세포(Th2 cell), 수지상세포, 호산구 등의 활성화 에 따른 염증반응의 결과로 피부장벽의 이상을 초래한다는 가설이다. 


약물요법
현재 아토피피부염을 100% 완치시킬 수 있는 방법은 없다. 아토피피부염 환자는 피부장벽의 기능이 손상돼 있기 때문에 적절한 보습제의 규칙적인 사용과 같은 보조적인 기본치료가 필수적이다. 

국소치료
아토피피부염에서 증상이 경증인 경우 보습제만으로 조절이 가능하지만, 중등도 이상인 경우에는 국소칼시뉴린억제제를 투여하고, 증상 조절 효과가 충분치 않으면 중등도 강도의 국소스테로이드제를 함께 도포하도록 한다. 

1) 보습제
·효과: 아토피피부염 환자의 피부는 건조하고 피부장벽의 기능이 저하돼 있어 보습제의 사용이 필수적이며 규칙적인 보습제의 사용은 아토피피부염 치료의 가장 기본이 되는 치료제이다.

·용법·용량: 아토피피부염 환자의 피부는 병병이 없는 부위에도 장벽기능이 저하돼 있으므로 보습제는 병변을 포함한 전신에 도포해야 한다. 땀이나 노폐물에 의한 피부 자극을 피하기 위해 샤워 후 3분이내에 보습제를도포하는 것이 바람직하나 씻지 않고 보습제를 덧바른다고 피부세균위 증식을 유발한다는 근거는 없다.

·보습제의 성분 및 제형: 보습제의 제형에는 크림, 연고, 오일, 로션, 겔 등이 있다. 연고 제형은 보존제가 들어있지 않아 자극이 적고 보습력이 우수하지만 일부 환자에게는 끈적임 때문에 번거로울 수 있다. 

로션 제형은 수분 증발이 많아 건조증이 심한 환자에게는 적합하지 않다. 보습력과 피부장벽 기능을 모두 만족시킬 수 있는 제형으로 oil in water(O/W) emulsion인 크림 형태의 보습제의 사용하는 것이 추천된다.

2) 국소테로이드제(Topical corticosteroid, TCS)
·기전: 국소스테로이드제는 항염증, 면역억제, 증식억제 및 혈관수축 등 네가지 작용을 가지고 있다. 항염증작용은 국소 phospholipase A2의 분비를 억제하고 염증반응과 관련된 전사인자를 억제하며, 염증 회복에 관여하는 lipocortin I 같은 물질을 증가시켜 염증을 억제한다. 

또한 염증성 싸이토카인인 IL-1a의 분비를 낮춘다. 면역억제작용은 백혈구가 염증부위로 이동 현상을 막고, 내피세포, 과립구, 비만세포, 섬유아세포(fibroblast) 등의 면역기능을 방해한다. 

또한 IL-2의 억제를 통해 T세포의 증식을 감소시키고 세포 자멸사(apoptosis)을 유도한다.
증식억제작용은 DNA 합성과 유사분열을 억제한다. 

또한 각질형성세포의 크기와 증식을 감소키고 섬유아세포의 합성과 collagen 형성을 억제한다. 혈관수축작용은 히스타민, 프로스타글란딘 등 혈관확장물질의 분비를 억제한다. 또한 상부 진피층의 모세혈관을 수축시킴으로서 홍반을 감소시키기도 한다.

·효능·효과: 국소스테로이드제는 아토피피부염 치료에서 보습제와 함께 가장 중요한 기초가 되는 약제로서 면역세포에 작용해 항원전달을 방해하고 염증성 싸이토카인의 분비를 억제해 급성아토피피부염에서 중요한 항염제로 작용한다. 

·용법·용량: 국소스테로이드제는 1일 2회 도포하는 방법을 추천한다. 일부 강한 국소스테로이드제 또는 일부 신제품의 경우에는 1일 1회 도포로 충분한 효과를 볼 수 있다. 

적정량을 설명하기 위한 지표로 손가락 마디 단위(fingertip unit, FU)가 흔히 사용된다. 손가락 마디 단위는 5mm 직경의 연고를 환자의 검지손가락 끝한마디 길이 만큼 일렬로 짰을 때의 용량으로 약 0.5g에 해당하며 환자의 손바닥 크기 2배의 면적에 도포할 적정량이다.

·부작용: 국소스테로이드제는 안전성에 있어서, 특히 지속적으로 사용할 경우에는 심각한 문제를 일으킬 수 있어 주의해야 한다. 부작용은 연고의 강도, 도포 부위, 밀폐 유무, 도포 면적 등과 관계가 있다. 

3) 국소칼시뉴린억제제(Topical calcineurin inhibitor, TCI)
국소칼시뉴린억제제는 광범위한 부위에 장기간 사용할 수 있고 국소스테로이드제에서 나타날 수 있는 국소부작용 뿐만 아니라 시상하부-뇌하수체-부신축(HPA) 억제나 성장장애와 같은 전신적인 부작용이 없다. 또한 경증의 아토피피부염 치료와 유지요법으로 사용하기에 적절하다.

·기전: 체내 염증반응은 항원이 T 세포의 수용체에 결합해 T 세포가 활성화되면 세포 내 칼슘이온이 증가하고 칼슘이온이 calmodulin과 결합해 phosphatase인 calcineurin을 활성화시킨다. 

활성화된 calcineurin은 세포질내 NF-ATp(nuclear factor of activated T cells)에서 phosphate기를 제거하면 NF-ATp가 핵내로 이동하고 핵 내 NF-ATn과 결합해 유전자의 promotor에 결합함으로써 IL-2, IL-3, IL-4, TNF-α 같은 염증성 싸이토카인의 전사를 유도하게 된다.

·효능·효과: 국소칼시뉴린억제제는 기존의 치료방법에 보충적으로 사용하거나, 국소스테로이드제와 달리 장기간 사용 시에도 비교적 부작용의 가능성이 적으므로 병변 재발의 예방 목적으로 장기간에 걸쳐 사용할 수 있다.

임상적으로 국소칼시뉴린억제제는 국소스테로이드제에 비해 효과가 열등한데 이유는 피부의 염증반응을 억제하는 범위의 차이에서 기인한다. 

·용법·용량: 국소칼시뉴린억제제는 1일 2회 도포가 일반적인 방법이다. 1일 2회 도포는 1일 1회 도포보다 염증의 감소, 병변의 소실, 가려움의 감소 모두에서 효과적이다. 따라서 적극 치료 단계와 유지 치료 단계에서 사용이 권장된다. 

적극 치료시 급성기 병변이 소실될 때 까지 1일 2회 도포하며 병변이 자주 재발하는 경우 병변이 호전돼 정상으로 보이는 부위에도 잦은 재발이 보이는 부위에 주 2∼3회 약제를 도포하는 유지 치료가 아토피 피부염의 재발 횟수를 감소시키며 재발을 지연시키는 효과가 있다.

·부작용: 국소칼시뉴린억제제의 가장 흔한 부작용은 도포 부위의 따갑고 화끈거리는 느낌(작열감, burning sensation)이며 tacrolimus는 약 26~58%, pimecrolimus는 10~26%로 약간의 차이가 있다. 부작용은 시간이 지나면서 호전되며 심한 경우 국소스테로이드제를 먼저 얇게 바른 후에 도포하면 호전된다.

현재까지는 tacrolimus와 pimecrolimus 모두 2세 이상의 소아에서 사용하도록 허가가 돼 있으나 0.03% tacrolimus와 pimecrolimus는 2세 이하의 영유아에서도 안전하게 사용할 수 있다. 


전신치료
전신치료제는 보습제 사용, 악화인자 회피, 환자 교육 등과 국소스테로이드, 소칼시뉴린억제제 도포 등의 국소 적극치료에 반응하지 않는 경우에 사용한다. 

현재 사용이 가능한 전신면역조절제는 단기간의 전신스테로이드제, 알레르겐면역요법(allergen immunotherapy), cyclosporine 외에도 반응 및 환자의 연령, 알레르기 동반 유무, 일반 건강 상태, 임신 여부, 선호도에 따라 azathioprine, methotrexate mycophenolate mofetil, alitretinoin, IFN-γ 등이 있다. 

하지만 전신스테로이드제를 제외한 전신 약제들은 국내에서 아토피피부염의 치료에 승인되지 않았다.

1) 알레르겐 면역요법(Allergen immunotherapy)
면역요법은 알레르기질환의 주요 발병기전인 알레르기 반응을 근본적으로 개선시킬 수 있는 치료법이다. 

면역요법은 임상증상을 호전시킬 뿐만 아니라 약물요법의 필요성을 감소시키고 새로운 알레르기질환의 발생을 예방하며 치료 종료 후에도 장기적으로 임상증상의 호전을 유지시킬 수 있다.

하지만 치료효과가 높은 환자를 미리 예측할 수 있는 임상지표 혹은 검사지표가 명확하지 않고 환자 개개인마다의 치료효과가 다를 수 있으며 치료기간이 장기간 필요하다.

·기전: 면역요법에 대한 기전은 아직까지 완전하게 밝혀져 있지 않지만 피하 혹은 설하로 투여된 고농도의 알레르겐이 항원제시세포(antigen-presenting cell)인 수지상세포(dendritic cell)를 통해서 알레르겐-특이 조절 T세포 (regulatory T cell)를 활성화시켜 IL-10과 TGF-β 분비를 유도하고, 분비된 IL-10과 TGF-β에 의해 알레르겐 특이 Th2 세포의 활성화가 억제되고, 알레르겐 특이 B세포에서 차단항체인 IgG 항체 생산이 증가돼 알레르기반응을 억제하는 것으로 추측되고 있다.

·대상환자: 대상환자는 알레르기 검사(알레르기 피부시험 또는 혈청 알레르겐-특이 IgE 항체 검사) 양성 결과에 따라 알레르겐에 대한 감작이 명확하게 확인된 환자들에서 시행된다. 

또한 감작된 원인 알레르겐에 노출 시 알레르기 증상이 발생되며 원인 알레르겐에 대한 충분한 회피가 어려운 환자들과 표준적인 약물치료만으로 알레르기질환의 증상이 잘 조절되지 않거나 약물치료에 부작용이 있는 경우 혹은 환자가 장기적인 약물요법을 거부하는 경우에도 해당된다.

·알레르겐의 종류 및 선정: 알레르겐 종류에는 꽃가루와 집먼지진드기, 그리고 곰팡이 그리고 개와 고양이가 있다. 

이들 알레르겐의종류를 선정할 때에는 알레르기 피부단자 시험 또는 혈청 알레르겐 특이 IgE 항체가 양성을 보이고 의심되는알레르겐에 대해서 잦은 빈도로 실생활에서 노출되며 알레르겐에 대한 노출과 임상증상간의 연관성이 병력이나 유발 검사 결과로 확인된 알레르겐으로 한정하는 것이 바람직하다.

·종류 및 방법: 알레르겐의 투여 경로에 따라 피하, 설하, 비강/기관지 내 흡입과 경구로 투여하는 방법들이 있다. 전통적으로 알레르겐을 피하주사로 투여하는 피하면역요법이 가장 널리 사용돼 왔으며 설하면역요법도 사용이 증가되고 있다. 

2) Cyclosporine
Cyclosporine은 칼시뉴린억제제(calcineurin inhibitor)로서 T 세포에서 IL-2 같은 염증성 싸이토카인의 분비를 억제하는 작용을 한다. 이 약제는 국소치료제, 경구항히스타민제와 같은 1차 약제로 호전되지 않는 중등도 이상의 환자에서 면역조절제가 필요한 경우 사용할 수 있다. 또한 2세 이상 소아에서 사용할 수 있지만 아직 안전성은 명확히 밝혀지지 않았다. 

3) Azathioprine
Azathioprine은 항대사제 기전의 면역억제제로서 cyclosporine 보다 골수기능 억제, 피부암, 백혈구 감소등 심각한 부작용을 초래할 수 있고 치료효과가 부족하므로 cyclosporine 사용에도 불구하고 반응이 없거나 부작용이 발생해 사용하기 힘든 중등도 이상의 성인 환자에게 단기간 사용할 수 있는 2차 약제이다.

보조적인 치료
1) 경구항히스타민제
경구항히스타민제에는 hydroxyzine, diphenhydramine 등이 있다. 이 약제들은 주로 진정작용이 있는 H1 항히스타민제가 유효하며, 이러한 항히스타민제는 수면장애를 일으킬 정도로 심한 소양감을 효과적으로 조절 할 수 있다. 

2) 항균제제
Staphylococcus aureus은 균 자체가 생산하는 독소가 초항원(superanti-gen)으로 작용해 아토피 피부염을 악화시키는 것으로 알려져 있다. 갑자기 피부염이 심해지는 경우 전신적으로 항생제를 투여함으로써 치료효과를 볼 수 있으며 피부염이 심한 국소부위에는 항생제 연고를 도포하는 것이 도움이 될 수 있다. 

경구약제로는 cephalosporin 및 erythromycin 혹은 같은 계열인 azithromycin, clarithromycin을 많이 사용하고 국소적으로는 주로 mupirocin을 도포한다.

3) 건강기능식품
건강기능식품 중 프로바이오틱스, 감마리놀렌산, 생약, 비타민D 등 보조요법은 아토피피부염 예방 및 치료에 도움이 될 수 있다고 언급은 했으나 실제 임상에서는 많이 적용하고 있지는 않고 있다. 특히 probiotics(유산균제제 등)의 치료효과는 메타분석에 따라 치료적 유용성이 입증이 안됐다는 연구가 있고 아토피피부염의 예방에 효과적이라는 연구도 있다.

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