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고혈압의 기준과 약물요법

목표는 하나 ‘140/90까지’ 나이·기왕력·금기 살펴야

2020-07-06 06:00:55 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

고혈압은 세계 질병 발생의 가장 큰 원인이 되는 위험 인자이다. 특히 심근경색, 뇌졸중과 같은 심혈관계 질환의 위험성을 높이는 중요 요인이다. 그러나 질병과 사망에 영향을 미치는 인자 중 조절이 가능한 질환으로도 꼽힌다.
실제 혈압은 수축기혈압 110~115mmHg, 이완기혈압 70~75mmHg 범위를 최하점으로 해 상승할수록 심혈관질환, 만성콩팥병, 망막증의 발생위험과 사망률을 증가시킨다. 50세 이상에서는 이완기혈압보다 수축기혈압, 맥압이 심혈관 합병증에 대해 더 큰 예측력을 가진다.
고혈압 환자에서 수축기혈압을 10mmHg 낮출 경우 주요 심혈관 사건 발생, 관상동맥질환, 뇌졸중, 심부전, 총사망률을 10~30% 유의하게 낮출 수 있다.
대한의학회와 질병관리본부가 2019년 발간한 '고혈압 임상진료지침'을 기초로 고혈압의 기준과 일반원칙, 약물요법 등에 대해 정리했다.

개요
국내에서 환자수가 많은 다빈도 질환 가운데 의약품 청구금액이 가장 많은 질환도 고혈압이다.

건강보험심사평가원의 ‘2018 급여의약품 청구현황’ 자료에 따르면 지난해 환자수가 많은 다빈도 질환 가운데 의약품 청구금액이 가장 많은 질환은 본태성 고혈압으로 나타났다. 

외래 환자를 기준으로 본태성 고혈압의 청구금액은 1조9493억원 규모를 보여 외래 10개 다빈도 질환 전체 청구금액 2조9030억원 가운데 절반이 넘는 67.1%를 차지했다.
아울러 고혈압 치료 의약품의 부작용 보고 사례가 꾸준히 증가하고 있다.

대한약사회 지역의약품안전센터의 ‘2019년도 고혈압 치료 의약품 부작용 보고현황’에 따르면 총 이상사례 건수는 총 2만3961건이었다. 이는 전년 대비 9.3% 증가한 수치다.
이 중 혈압강하약물 보고건수는 2285건으로 전체 보고건의 9.5%를 차지했다.

하지만 혈압강하약물 이상사례의 비중은 2016년 7.7%, 2017년 8.7% 2018년 9.5%로 계속해서 증가하는 추세인 것으로 분석됐다.

성별로는 최근 3년 평균 남성 40.9%, 여성 57.4%로 나타났다. 
연령대별로는 매년 큰 변화없이 유사했는데, 60대가 가장 큰 비중을 차지하고 있으며, 50~70대가 약 80%를 차지했다.

자주 보고되는 이상 사례는 어지러움이 12.2%로 가장 많았으며, 두통, 소화불량, 근육통, 말초부종, 기침, 오심, 설사 등이 주로 보고됐다.

약물 계열별 이상사례는 CCB와 관련한 이상사례가 21.3%의 비율로 가장 많이 보고됐으며, ARB 21.2%, CCB+ARB 18.1%로 높게 집계됐다. 

성분별로는 암로디핀 514건, 암로디핀/발사르탄 212건, 로사르탄 204건, 암로디핀/텔미사르탄 203건 등의 순서로 다빈도 보고됐다.

혈압강하약물 계열별 다빈도 이상사례는 전체적으로 어지러움과 소화불량, 두통 등이 가장 많았다. 

다만 CCB계열의 경우 부종과 관련한 이상사례가 다른 계열에 비해 상대적으로 많았다. 
CCB+ARB계열에서의 체중증가 보고는 부종과의 관련성을 의심해 볼 수 있었으며 Diuretics계열에서는 구강건조와 변비 등 체내수분과 관련한 이상반응이 다른 계열에 비해 자주 보고됐다. 

ACEI 계열에서는 기침이 다른 계열에 비해 상대적으로 다빈도로 보고됐다.

고혈압의 기준과 분류
정상혈압은 수축기혈압과 이완기혈압 모두 120mmHg과 80mmHg 미만일 때로 정의한다. 수축기혈압이 120~129mmHg 그리고 이완기혈압이 80 mmHg 미만일 때는 주의혈압으로 분류한다. 

고혈압전단계는 수축기혈압이 130~139mmHg이거나 이완기혈압이 80~89mmHg인 경우로 정의한다. 

이완기혈압이 90mmHg 미만이면서 수축기혈압만 140mmHg 이상으로 상승된 혈압은 수축기 단독고혈압이라 한다. 

고혈압은 혈압의 높이에 따라 제1기 고혈압과 제 2기 고혈압으로 분류하며 수축기혈압 140mmHg 이상 또는 이완기혈압 90mmHg 이상으로 정의한다.

고혈압관리의 일반원칙
대한의학회와 질병관리본부는 2019년 발간한 ‘고혈압 임상진료지침’을 일반원칙을 정리했다.

-일반적인 치료 목표는 140/90mmHg 미만으로 권고한다. 대부분의 고혈압 임상 연구 결과 수축기혈압을 10~20mmHg 정도, 확장기혈압을 5~10mmHg 정도 낮추면 뇌졸중은 30~40%, 허혈성 심장질환은 15~20% 정도 감소한다. 

혈압에 따른 심혈관질환의 사망률은 115/75mmHg 에서 수축기혈압이 20mmHg, 확장기혈압이 10mmHg씩 증가함에 따라 2배씩 계속 증가한다.따라서 혈압이 120/80mmHg 이상인 경우 고혈압의 발생과 심혈관 사고를 예방하기 위해 비약물치료를 시행할 것을 권고한다. 

2기 고혈압 전단계에서 약물치료를 시행하면 고혈압으로 진행되는 속도를 늦출 수는 있지만, 대부분의 연구에서 조기 약물치료에 따른 효과에 대한 증거는 부족하다. 다른 위험인자가 없는 1기 고혈압은 저위험군이어서 치료에 대한 효과는 크지 않을 수 있어서 진료실 밖에서 혈압 측정을 시행해 백의 고혈압 유무를 확인 후 약물치료를 권한다. 

그러나 고위험 1기 고혈압 환자에게는 바로 약물치료를 시작한다. 대부분의 무작위 임상 연구에 따르면 160/100mmHg 혈압 환자군에서 약물치료 효과가 뚜렷이 나타나므로 생활요법과 함께 바로 약물치료를 권한다. 특별한 경우가 아니면, 일반적인 목표혈압은 수축기혈압 140mmHg, 확장기혈압 90mmHg 미만이다. 

-심뇌혈관, 관상동맥질환이 동반된 고혈압의 치료 목표는 140/90mmHg 미만으로 권고한다. 지침에 따르면 고혈압이 뇌졸중 발생에 가장 중요한 위험 인자이고 혈압 치료 결과에 따라 뇌졸중 재발 및 심혈관질환 사건을 감소시키지만 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 떨어뜨린 임상연구에서도 뚜렷한 이득이 없었다. 

그리고 관상동맥질환을 가진 고혈압 환자의 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 떨어뜨린 연구에서 심혈관질환 예방에 대한 효과는 일관성이 부족하다. 그러므로 심뇌혈관, 관상동맥 질환의 수축기혈압 목표를 140mmHg 미만으로 권고한다.

-지역사회에 거주하는 65세 이상의 노인 환자에서 수축기 혈압을 140mmHg 미만으로 조절할 것을 고려한다. 초고령자, 노쇠한 노인의 고혈압에 대한 목표혈압은 추가적인 연구가 필요하며, 환자의 상태를 고려해 치료 방침을 결정해야 한다. 

고혈압약의 초기 용량은 젊은 성인의 1/2 용량에서 시작하는 것이 안전하며 충분한 강압 효과가 관찰될 때까지 서서히 증량한다. 다른 동반질환이 없는 고혈압 환자의 경우 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 칼슘통로차단제, 이뇨제를 일차약제로 선택한다. 베타차단제는 노인고혈압 환자의 예후를 개선하는 효과가 다른 약에 비해 떨어진다. 

따라서 협심증, 심부전, 빈맥 등의 동반질환이 있는 경우에만 선별적으로 선택해 사용한다. 단일 고혈압약으로 목표 혈압에 도달하지 못하는 경우 두 가지 이상의 약을 병용해 사용한다. 

환자가 다른 동반질환이 있는 경우 이를 고려하여 고혈압약을 선택한다. 노인환자에서는 혈압을 서서히 낮추는 것이 안전하며 약물 사용에 따른 합병증 발생 유무를 관찰하면서 약 용량을 증량한다. 기립성 저혈압 유무를 확인하기 위해 주기적으로 기립 혈압을 측정해야 한다.

-고혈압 전단계는 약물치료의 적응이 안되며 적극적인 생활습관 개선과 추적관찰을 권고한다. 고혈압 전단계 특히 2기 고혈압 전단계(수축기혈압 130~139mmHg, 확장기혈압 85~89mmHg) 에서는 약물 치료를 시행하면 고혈압으로 진행되는 속도를 늦출 수는 있지만 대부분의 연구에서 조기 약물치료에 따른 효과에 대한 증거가 부족하기 때문이다.

-심혈관질환의 기왕력이 있는 50세 이상의 고위험군 고혈압환자의 경우, 심혈관질환의 발생을 줄이기 위해 140mmHg보다 더 낮게 철저히 혈압을 조절할 것을 고려한다.

-이완기압이 70mmHg 이하로 내려가는 것은 심혈관 합병증의 위험이 증가할 수 있기 때문에 내려가지 않도록 할 것을 고려할 수 있다.

고혈압의 약물요법
△고혈압 약물치료 개시의 적응증
(1) 2기 고혈압 또는 고위험(표적장기손상, 심뇌혈관질환) 1기 고혈압은 생활습관 개선을 시작함과 동시에 항고혈압제를 투여할 것을 권고한다.

(2) 혈압이 160/100mmHg 이상이거나 목표혈압보다 20/10mmHg 이상 높은 고위험군에서는 강압 효과를 극대화하고 혈압을 빠르게 조절하기 위해 처음부터 고혈압 약 저용량 병용 투여를 고려한다.

(3) 심뇌혈관질환이나 표적장기 손상이 없는 1기 고혈압은 수개월간의 생활습관 개선 후 목표혈압 이하로 혈압조절이 안된다면 약물치료를 시작할 것을 권고한다.

△고혈압 약물선택의 일반 지침

(1) 고혈압의 일차약제는 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 칼슘 통로 차단제, 티아지드계 이뇨제, 베타차단제를 사용하도록 권고한다.

(2) 고혈압 약제의 절대적인 금기에 해당될 경우 회피할 것이 권고되며 상대적 금기는 약물 사용의 득과 실을 고려해 선택하도록 권고한다.

(3) 고혈압 약제를 처방할 때는 부작용을 고려해 선택할 것을 권고한다.






참고문헌
대한의학회·질병관리본부, ‘일차의료용 근거기반 고혈압 임상진료지침-
고혈압 약제의 병합요법, 송영천, 2019.
Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 6th ed
Comprehensive Pharmacy Review 8th ed
Applied Therapeutics 10th ed
기타 인터넷 자료

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