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고혈압 약제의 병용요법과 특수상황별 가이드라인

혈압약 감량시 염분섭취·체중감량 여부 등 확인

2020-07-13 06:00:55 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

고혈압은 만성질환이다. 따라서 장기적인 치료가 필요하다. 특히 다양한 약제들의 사용이 불가피하게 이뤄질 수 밖에 없다. 다양한 질환을 동반하거나 다른 질환의 2차적인 원인으로 발생하는 경우가 많기 때문이다. 따라서 고혈압 치료 시 1차 선택 치료제의 효과가 미흡하거나 문제가 발생할 경우 증량, 대체, 병합 요법을 실시하는 경우가 많다. 단독 요법제 사용 중 기대 효과를 얻지 못할 경우에는 먼저 증량요법을 고려해 볼 수 있는데, 용량 증가 시 모든 사례에서 비례적인 강압 효과를 나타내는 것도 아니고 경우에 따라서는 부작용이 있을 수도 있다. 이로 인해 실제 임상에서는 대체요법을 하거나 고혈압 약제를 병합 사용하는 경우가 많고 경우에 따라 일정 조건에서는 처음부터 병용요법을 선택하기도 한다. 이러한 경향과 함께 최근 들어서는 개발단계부터 다양한 계열의 고혈압 약제들이 복합제로 만들어져 시장에 등장하고 있다. 그러나 고혈압치료에 있어 병합요법이라고 해서 아무 약이나 함께 섞어 사용하는 것은 아니다. 효과도 불투명하고 부작용도 우려되며, 비용도 낭비되기 때문이다. 고혈압 약제의 병합은 혈압조절은 물론이거니와 환자가 가지고 있는 위험인자 및 혈관의 구조적, 기능적 요소 등을 고려하여 치료효과의 상승과 안전이 보장 될 수 있도록 해야 한다. 대한의학회와 질병관리본부가 2019년 발간한 ‘고혈압 임상진료지침’을 중심으로 고혈압 치료의 병용요법과 특수상황별 가이드라인에 대해 알아보고자 한다.

고혈압 약물의 병용요법
(1) 표적장기 손상이 없는 1기 고혈압은 단일제로 시작하고 2~3개월 후 목표혈압 이하로 조절이 안되면 약제의 용량을 올리거나 약제를 추가하는 병용요법을 고려한다. 

아직까지 단일제로 시작해서 단계적으로 약의 용량을 증량하거나 약을 추가하는 방식의 처방이나 처음부터 병용 요법으로 처방하는 것 중 어느 방식이 심혈관질환을 예방하는데 더 좋다는 임상적 증거는 없다. 

그렇지만 전체고혈압 환자의 30%만이 단일요법으로 조절이 되고 저용량 병용요법으로 시작할 경우 혈압 강하 효과가 더 우수하면서 부작용을 최소화할 수 있으며 저용량 병용요법을 시행하는 경우가 약물에 대한 순응도가 높기 때문에 빨리 목표혈압 이하로 혈압을 조절해 줘야 하는 표적장기 손상이 있는 1기 고혈압이나 2기 고혈압 환자에서는 병용요법을 고려하고 표적장기 손상이 없는 1기 고혈압에서는 단일제로 시작할 것을 고려한다. 

최근 가이드라인들에 따르면 2/3 이상의 고혈압 환자에서 서로 다른 2가지 이상의 고혈압약의 병용요법이 필요하여 초기1기 고혈압부터 병용요법을 적극적으로 권장하고 있으나, 이는 항고혈압제에 따른 부작용을 고려해야 하므로,각 환자의 고혈압 정도, 표적장기 손상 및 동반질환 여부를 잘 고려하여 판단해야 한다.

(2) 표적장기 손상이 있는 1기 고혈압 또는 2기 고혈압은 처음부터 2제 이상의 저용량 병용요법을 고려한다.

(3) 적절한 병용요법은 안지오텐신전환효소억제제(또는 안지오텐신수용체차단제)/칼슘 통로 차단제, 안지오텐신전환효소억제제(또는 안지오텐신수용체차단제)/티아지드계 이뇨제, 칼슘 통로 차단제/티아지드계 이뇨제를 고려한다. 

베타 차단제와 이뇨제의 병합 요법은 혈관질환을 유의하게 감소시켜주나 인슐린 저항성의 증가로 인한 이상 지질혈증과 당뇨병의 위험이 증가되고 LIFE와 ASCOT연구에서 타 병합요법에 비해 뇌졸중의 예방효과가 열등해 이상적인 병합요법으로는 권고되지 않는다.

(4) 베타 차단제/티아지드계 이뇨제 병용요법은 혈압강하 측면에서는 효과적이나 인슐린 저항성의 증가에 따른 혈당상승, 이상지질혈증 발생의 위험이 증가된다. 

또한 혈압강하 측면에서는 안지오텐신전환효소억제제(또는 안지오텐신수용체차단제)/베타 차단제 병용요법은 권고되지 않으며 안지오텐신전환효소억제제/안지오텐신수용체차단제의 병용요법은 권고되지 않는다. 

티아지드계 이뇨제를 제외한 혈압약은 나트륨과 수분 저류를 유발할 수가 있다. 따라서 이뇨제가 포함 안된 다른 적절한 복합요법을 투여했음에도 혈압이 조절이 되지 않을 경우에는 티아지드계 이뇨제를 추가하는 것을 고려해야 한다. 

아직까지 대규모 임상 연구에서 심혈관질환 예방효과의 측면에서 hydrochlorothiaizde, chlorthalidone 및 indapamide를 비교한 연구는 없기에 NICE guideline과는 달리 타이지드 이뇨제를 1차 약제로 고려한다. 

그렇지만 저용량 hydrochlorothiazide로 혈압조절이 안되는 경우는 용량을 증량하거나 보다 혈압 강하 효과가 강하면서 반감기가 긴 chlorthalidone이나 indapamide의 사용을 고려해 볼 수 있다.

(5) 2제요법을 사용함에도 목표혈압 이하로 조절이 되지 않는다면 금기가 있지 않은 이상 티아지드계 이뇨제를 포함한 3제요법의 사용을 고려한다.

고혈압 약물의 감량과 휴약
(1) 약물치료를 시작한 후 상당 기간 목표혈압 이하로 조절된 환자들은 혈압약의 감량을 고려한다.

(2) 혈압약의 감량을 고려할 때는 환자가 염분 섭취 제한, 적절한 운동, 절주, 금연, 체중 감량 등의 노력이 적절히 병행되고 있는지 여부를 확인할 것을 고려한다.

(3) 1년 이상 혈압이 목표혈압 이하로 잘 조절되는 경우 혈압약의 감량을 고려해 볼 수 있다. 이때 약제를 서서히 감량하는 것을 고려할 수 있는데 이는 철저한 생활습관조절과 동반돼 진행해야 하며 최소한 3개월 간격으로 병원을 방문하도록 하고 자가혈압 측정 등을 통한 철저한 혈압 모니터링을 고려한다. 특히 갑자기 혈압이 상승할 수 있음을 염두해야 한다.

고혈압 약물치료와 순응도 향상방안
(1) 2제 이상의 병용요법을 할 경우 순응도 향상 측면에서 단일 복합제를 고려한다.

(2) 순응도의 향상을 위해 하루에 한번 처방이 가능한 반감기(T/P ratio 50% 이상)가 긴 약물을 처방하는 것을 고려한다. 항고혈압치료 1년 후 항고혈압제를 지속적으로 복용하는 정도가 단지 50% 밖에 되지 않는다. 

그러므로 지속적 약물치료를 위해서는 순응도 향상이 매우 중요하다. 2,3 고혈압의 치료에는 환자-의사 간 신뢰가 중요하며, 혈압치료 계획을 세우는 과정에 환자가 직접 참여하도록 유도함으로써 순응도를 높일 수 있다. 환자가 고혈압약과 관련된 많은 정보를 다양한 경로를 통해서 접하게 되므로 약을 선택할 때에도 상담이 필요할 수 있다.

우선 환자가 의학적 효능 및 부작용의 관점과 비용효과적 관점 중 어느 것을 더 중요하게 고려하는지 파악해 관련정보를 공유하는 것이 중요하다. 

전체 심뇌혈관 위험도를 줄이기 위한 치료의 목표를 최대한 유지하면서 환자의 순응도를 고려해 상담하는 것이 좋다. 과거 연구들에 따르면 항고혈압제의 순응도를 증가시키는 노력은 고혈압의 치료율을 향상시킬 뿐만 아니라 심뇌혈관 질환의 발생률을 감소시킨다.

기타 약물치료
(1) 항혈소판 요법
-고혈압 환자에서 심혈관질환 발생 이후에 항혈소판제제를 이차 예방목적으로 사용하는 것을 권고한다.

-신장(콩팥) 기능이 저하돼 있거나, 당뇨병이 동반된 경우, 표적장기손상이 동반됐거나, 심혈관질환의 주요 위험요인이 3개 이상인 고위험 고혈압 환자에게 심혈관질환 위험을 줄이기 위해 저용량 아스피린(100 mg) 등의 항혈소판제제 투여를 출혈 위험이 적은 경우에 고려할 수 있다.

-항혈소판제는 혈압이 조절된 후 투여해야 하고, 위장 등 장기 출혈 여부를 수시로 확인할 것을 권고한다.

(2) 지질강하제 투여
-신장 기능이 저하돼 있거나, 당뇨병이 동반된 경우, 표적장기 손상이 동반됐거나, 심혈관질환의 주요 위험요인이 3개 이상인 고위험 고혈압 환자에게 지질강하제 처방을 권고한다.

-지질강하제의 치료는 혈중 저밀도지단백(LDL) 농도를 기준으로 하는 것을 권고한다.

-심혈관질환이 없는 고혈압 환자에서는 LDL-콜레스테롤이 130 mg/dL 미만으로 유지하는 것을 권고한다.

-관상동맥질환을 동반한 고혈압 환자에서는 LDL-콜레스테롤을 70 mg/dL 미만으로 낮추는 것을 권고한다.

고혈압과 특수상황
(1) 노인고혈압
-지역사회에 거주하는 65세 이상 건강한 노인에서 수축기 혈압 140 mmHg 이상인 경우 생활요법과 동시에 약물치료를 고려한다. 고령의 환자에서도 고혈압의 약물치료 효과는 뚜렷하다. 80세 이상, 노쇠한 노인 환자를 포함한 모든 노인 환자는 수축기혈압이 160 mmHg가 넘으면 약물치료를 시행하고, 140~159 mmHg인 경우에도 약물치료에 잘 적응할 것으로 기대되는 건강한 노인은 약물치료를 고려할 수 있다.

-노쇠한 노인 또는 80세 이상의 노인은 수축기혈압 160mmHg 이상인 경우 생활요법과 함께 약물치료를 권고한다.

-지역사회에 거주하는 65세 이상의 노인 환자에서 수축기 혈압을 140 mmHg 미만으로 조절할 것을 고려한다.

(2) 임신성 고혈압에 사용 금기 혹은 주의해야 할 약제
-안지오텐신전환효소억제제 또는 안지오텐신수용체차단제는 선천성 기형의 위험이 증가하므로 권고하지 않는다. 임신을 계획하고 있다면 고혈압 약을 변경하도록 권고해야 한다.

-베타 차단제 중 아테놀올(Atenolol)은 태아성장장애를 초래할 수 있으므로 필요할 경우 가능한 임신 후반기에 사용하는 것을 고려할 수 있다.

-이뇨제는 체액 감소를 유발할 수 있으므로 신중한 사용을 고려할 수 있다.

(3) 당뇨병을 동반한 고혈압
-고혈압이 동반된 당뇨병 환자의 고혈압 치료를 권고하며, 치료 목적은 당뇨병 합병증(망막증, 신증 및 심혈관계 합병증) 및 사망률을 줄이는 데 있다.

-당뇨병 환자의 목표 혈압은 140/85 mmHg 미만으로 권고한다.

-심혈관질환이 동반된 당뇨병 환자는 목표혈압을 130/80 mmHg 미만 으로 조절할 것을 고려한다.

-일차약제는 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신수용체차단제를 고려한다.

-당뇨병 약제 중 SGLT-2 억제제는 혈압 강하 효과를 동반하므로 사용 시 항고혈압제 용량 조절을 권고한다.

(4) 뇌혈관 질환과 고혈압
-뇌졸중 일차예방을 위해 혈압조절의 목표는 140/90 mmHg 미만으로 유지하는 것을 권고한다.

-뇌졸중 일차예방을 위하여 특정한 종류의 항고혈압제를 선택하는 것 보다는 적절하게 혈압을 떨어뜨리는 것이 가장 중요하다. 단, 특별한 적응증이 없고 동일한 혈압 강하 조건에서는 베타 차단제 보다는 칼슘 통로 차단제나 레닌-안지오텐신계 억제제를 권고한다.

-급성기 이후 신경학적으로 안정적인 상태에서 허혈뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자의 혈압치료는 뇌졸중 및 주요 혈관질환의 재발 감소에 중요하다. 이러한 치료효과는 뇌졸중 발병 전의 고혈압 병력과는 무관하므로, 모든 허혈뇌졸중 환자들에서 적절하게 혈압을 조절하는 것을 권고한다.

-고혈압 약제의 선택과 혈압저하의 목표치는 협착 혹은 폐쇄성 두 개외 혈관질환 유무, 당뇨병이나 콩팥실질병 동반 유무 등 환자의 상태에 따라 선택적으로 고려할 수 있다.

-뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자의 고혈압 조절을 위해 안지오텐신 전환효소억제제/안지오텐신수용체차단제, 티아지드계 이뇨제 또는 안지오텐신전환효소억제제/안지오텐신수용체차단제와 티아지드계 이뇨제의 병용치료를 권고한다.

-뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자의 고혈압 조절을 위해 칼슘 통로 차단제를 고려한다.

(5) 만성콩팥병과 고혈압
-고혈압이 동반된 만성콩팥병 환자의 치료를 권고하며, 고혈압의 치료목적은 신기능의 악화를 예방 또는 완화하고, 빈발하는 심혈관계 합병증 및 사망률을 줄이는 데 있다.

-만성콩팥병 환자의 혈압은 최소 140/90mmHg 미만으로 유지하는 것을 권고한다.

-단백뇨(소변 알부민 배설량>300mg/일, 하루 단백뇨 배설량>500mg)가 있는 만성콩팥병 환자의 혈압은 130/80mmHg 미만으로 조절하는 것을 고려한다.

-미세알부민뇨(소변 알부민 배설량 30~300mg/일)가 있는 만성콩팥병 환자의 혈압은 130/80 mmHg 미만으로 조절할 것을 고려할 수 있다.

-단백뇨가 있는 만성콩팥병 환자의 고혈압은 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신수용체차단제를 일차약제로 권고한다.

-단백뇨가 조절되지 않는 경우 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신수용체차단제의 용량 증량을 고려한다.

-목표혈압을 달성하기 위해 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신 수용체차단제에 추가로 다른 계열의 항고혈압제 병용투여를 권고한다.

-이뇨제를 투여한다면 사구체여과율?30 ml/min/1.73m2인 경우 티아지드계 이뇨제를 고려하고<30ml/min/1.73m2인 경우 루프이뇨제를 고려한다.

-안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신수용체차단제의 병용요법은 단백뇨가 조절되지 않는 경우에만 선택적으로 사용을 고려할 수 있다.

-알도스테론차단제의 만성콩팥병 환자에게 투여는 신기능 악화와 고칼륨 혈증의 위험성을 고려해 선택적으로 사용하는 것을 고려할 수 있다.

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