팜리서치 배너 진정한 프리미엄 종합비타민의 탄생 웹심포지움
대원_콜대원 건보공단 신년광고
  • HOME
  • 대한약사저널
  • 이슈 트랜드
크레소티

건선 치료의 최신 지견 <1>

국소 코르티코스테로이드·비타민 D 유사체 등 치료 옵션

2020-11-09 05:50:56 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

건선은 환자의 삶의 질을 현저히 떨어뜨리는 만성 염증성 피부 질환으로 조기 발견과 경과에 따른 시기적절한 치료가 중요하다. 현재 경증 건선의 치료에는 국소 코르티코스테로이드제, 비타민 D 유사체, 칼시뉴린 억제제, 각질용해제 등 외용제가 주축이 되고 있다. 중등증 및 중증 건선에는 최근 건선에서 새로운 치료 옵션을 제공하고 있는 TNF-α, p40 IL-12/23, IL-17, IL-23을 타겟으로 하는 생물학적 제제가 중심이 되고 있다. 미국피부과학회와 미국립건선협회(American Academy of Dermatology National Psoriasis Foundation, AAD-NPF) 가이드라인에서는 유효성과 안전성 측면에서 중등도 및 중증 판상 건선의 일차치료제로 생물학적 제제를 권고하고 있다. 현재 건선의 치료 전략과 3상 임상 단계에 있는 건선의 후보 약물을 중심으로 향후 미래의 건선 치료에 대해 살펴보고자 한다. [정리=약학정보원 학술정보센터]

최근 건선의 치료법
경증 건선(Mild psoriasis)
경증 건선에 대해 여러 정의가 사용되고 있으나 일반적으로 침범된 병변 영역이 체표면(body surface area, BSA)의 3~5% 이하인 경우를 의미한다. 

건선에 대한 전반적인 치료 전략은 건선성 관절염에 대한 평가부터 시행하는데 건선의 범위와 상관없이 현재 건선성 관절염이 있는 경우 건선과 건선성 관절염 모두에 효과적인 치료 옵션을 선호하는 치료를 선택하기 때문이다. 

경증 (판상) 건선 환자에서 치료 옵션에는 국소 코르티코스테로이드, 비타민 D 유사체, 칼시뉴린 억제제, 각질용해제, 표적 광치료 등이 있다.


△국소 코르티코스테로이드제(topical corticosteroids)
국소 코르티코스테로이드제는 거의 모든 경증 또는 국소 건선 환자에서 중심이 되는 치료 약제이다. 

이들 약제는 염증성 사이토카인을 해독하는 유전자를 하향 조절함으로써 염증 억제, 국소 혈관 수축 등의 작용을 나타낸다. 

일반적으로 경증 또는 국소 건선에서 국소 코르티코스테로이드제는 적절한 용량으로 처방되고 환자가 처방을 잘 지켜 사용하는 경우 치료 반응이 좋은 편이다. 

외용 코르티코스테로이드제의 군(class)에 따라 역가(strength)가 달라지며, 제1군(class I)이 가장 효능이 강력하며 제7군이 가장 약한 부류에 해당한다. 

부작용을 최소화하고 순응도를 극대화하기 위해 인체 부위를 고려해 국소 코르티코스테로이드의 강도가 선택돼야 한다. 

몸통이나 사지에는 high에서 midpotency 역가(class I-III)에 해당하는 외용 스테로이드 제제가 사용되며, 병변이 두꺼운 경우 superpotent 외용 스테로이드제가 권고된다. 

얼굴, 겨드랑이, 가슴 아래 부분, 서혜부 등에는 일반적으로 low-potency (class VI, VII) 외용 스테로이드제가 고려된다. 

소아에서 장기간 매일 광범위한 부위에 high-potency 코르티코스테로이드제(예. Class I, II)를 사용하는 경우 시상하부-뇌하수체-부신 축의 잠재적 억제와 전신 부작용 위험이 있으므로 이를 피한다.  

△국소 비타민 D 유사체(topical Vitamin D analogs)
국소 비타민 D 유사체는 T세포와 각질형성세포에 존재하는 비타민 D 수용체에 결합해 각질형성세포의 증식을 차단하고 각질형성세포의 분화를 증강시킨다. 

비타민 D 유도체로는 calcipotriol(calcipotriene)이 사용된다. 이 제제들은 단독 사용 시 중등도 효능을 나타내며 환자가 신부전이 없는 경우 사용할 수 있다. 

주요 부작용으로는 35% 정도에서 화끈거림과 자극이 나타나며 보통 시간이 경과하면서 경감되는 경향을 띤다. 

△국소 칼시뉴린 억제제(topical calcineurin inhibitors)
국소 칼시뉴린 억제제는 IL-2와 IFN-γ의 합성을 억제함으로써 T세포 활성화를 차단한다. 

국소 칼시뉴린 억제제에는 tacrolimus, pimecrolimus가 있으며, 이들 약제는 얼굴과 접히는 부위(간찰부)에 존재하는 건선을 치료하는데 사용되며, 장기간 사용과 관련한 피부 위축 부작용이 없는 것으로 알려졌다. 

환자의 약 71%에서 8주 후 병변이 '완전 소실(clear)' 또는 '거의 소실(almost clear)'되는 것으로 제시되었다. 

일반적인 부작용은 특히 염증이 심한 병변에서 피부 자극이 있으며, 국소 칼시뉴린 억제제로 약제를 전환하기 전에 국소 코르티코스테로이드제를 먼저 투여함으로써 감소시킬 수 있다. 

△국소 각질용해제(topical keratinolytics)
국소 각질용해제에는 국소 tazarotene 및 salicylic acid가 포함되며, 국소 tazarotene은 각질형성세포의 증식을 억제하고 판의 두꺼운 인설을 용해하도록 돕는다. 

환자의 63%에서 12주 후 최소 50% 개선을 경험한다고 알려졌다. 

흔한 부작용으로는 타는 느낌과 자극으로 더 낮은 농도를 사용하거나 크림 제제 사용, 격일 투약, 국소 코르티코스테로이드제와 병용 등으로 경감될 수 있다. 

국소 salicylic acid는 인설(scaling)을 감소시킬 수 있는 각질용해제로 작용하나 소아에서는 자극을 유발할 수 있으므로 사용을 피한다.

△표적 광치료(targeted phototherapy)
광치료(광선치료)는 빛의 특정 파장에 병변을 노출시키는 것으로 판상 건선 환자 치료에 오랫동안 사용돼 온 치료법이다. 

광치료는 건선에 치료 효과를 갖는 특정 파장의 광선을 쪼임으로써 발암 유발 가능성이 있는 파장대 빛에 대한 노출을 최소화할 수 있다. 

전신 광치료(full-body-surround phototherapy)는 광범위한 건선 치료에 사용되는 반면, 표적 광치료는 주로 국소적인 판상 건선의 치료에서 사용된다. 

표적 광치료의 예로는 엑시머 레이저 치료(excimer light therapy)가 있으며, 고강도 UV-B(308 nm)를 사용해 발암 위험성은 매우 낮은 편이다. 주요 부작용으로 피부의 타는 듯한 느낌과 수포가 있다.       

중등도 및 중증 건선(Moderate to severe psoriasis)
중등도 및 중증 건선에 대한 명확한 정의는 아직 성립되지 않았으나, 일부에서는 체표면적의 3~10%에 병변이 있는 경우를, 다른 일부에서는 5~10%의 병변이 있는 경우를 중등증으로 정의하기도 한다. 

일반적으로 체표면적의 10% 이상에서 병변이 있는 경우는 중증 건선에 해당한다. 

중등도 및 중증 건선 환자의 주요 치료는 전신 치료이다. 전신 치료제는 두피, 손바닥, 발바닥 등과 같은 특정 부위를 침범한 국소 병변이나 국소 치료에 불응하는 국소 건선에도 사용될 수 있다. 

미국피부과학회와 미국립건선협회(American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation, AAD-NPF) 가이드라인에서는 생물학적 제제, 경구제제, 광치료를 중증도-중증 건선 환자에 권고하고 있다. 

전반적으로 생물학적 제제는 경구 제제나 광치료 대비 더 효과적이며 국소 요법은 중등도 및 중증 건선에서는 단독요법이 아닌 보조요법으로 사용된다.

△광치료(phototherapy)
중등도 및 중증 건선에서 생물학적 제제의 등장 이후 광치료 사용은 감소하는 추세이다. 

건선 치료에 사용되는 주요 광치료 유형에는 대역폭(bandwidth)에 따라 단파장 UV-B(narrowband UV-B, 311 nm), 장파장 UV-B(broadband UV-B, 290-320 nm), psoralen + UV-A 병용 치료법(PUVA)이 있다. 

일반적으로 단파장 UV-B가 효과면에서 장파장 대비 더 선호되며 PUVA 대비 안전성 면에서 더 선호된다. 엑시머 레이저와 같은 표적 광치료는 국소 병변에 사용된다. 

UV-B는 DNA 합성을 감소시켜 각질형성세포의 세포자멸사를 유발하고 T세포에 의한 염증성 사이토카인의 생성을 감소시킨다. 

PUVA 치료에는 methoxsalen과 같은 psoralen이 사용되며 UV-A(320-400 nm) 조사 전 경구 혹은 외용으로 투여한다. 

Psoralen은 DNA에 삽입함으로써 정상적인 DNA 합성을 억제한다. 경구 PUVA 치료는 UV-B 보다 효과적이나 장기간 사용 시 피부암 위험성으로 선호되지 않으며, 위장관 불편감, 타는 느낌, 소양증, 광노화 등 부작용이 있다. 

△중등도 및 중증 판상 건선 치료 생물학적 제제(biologics)
중등도 및 중증 판상 건선 치료제로서 생물학적 제제는 피부질환 분야에서 가장 괄목할 만한 치료적 진보 중 하나로 여겨지고 있다. 

현재 4종 약물군의 생물학적 제제가 사용되는데 건선의 병태생리 신호전달에서 중요한 사이토카인을 저해하는 TNF-α 억제제, IL-12/23 억제제, IL-17 억제제, IL-23 억제제가 있다. 

활성화된 수지상세포(dendritic cell)는 과도한 IL-12, IL-23을 분비하며, IL-12는 미접촉 T세포(naive T cell)를 제1형 보조 T세포(helper T cell type 1)(TH1)의 분화를 유도한다. IL-23은 TH17 세포의 생존과 증식에 필수적이며, TH17 세포 및 다른 염증성 세포들은 IL-17을 분비한다. 

TH1 세포는 tumor necrosis factor-α (TNF-α)를 분비하며, 분비된 사이토카인들은 각질형성세포(keratinocyte)에서 사이토카인과 케모카인의 유전자 전사를 유발해 염증성 신호전달을 촉발한다. 

이 중에서 IL-23/TH17 신호전달 축이 건선의 핵심적인 병태생리 경로로 여겨지고 있어, 이 축에 관여하는 주요 사이토카인(IL-12, IL-23, TNF-α, IL-17)이 생물학적 제제의 타겟으로 개발되었다.


이 중에서 TNF-α, p40 IL-12/23, IL-17을 저해하는 생물학적 제제는 건선성 관절염 치료에 승인되었다. 

건선 치료에 사용되는 모든 생물학적 제제는 infliximab을 제외하고는 대부분 피하 투여한다. 

전반적으로 생물학적 제제를 투약한 건선 환자에서 암(internal malignancy)이나 심각한 감염 위험성이 증가하지는 않는 것으로 제시되고 있다. 대조군 대비 약간 높은 빈도로 나타나는 흔한 부작용으로는 주사 부위 반응, 비인두염, 상부 위장관 감염 등이 있다.<다음호에 계속>


References
Drugs. 2018 Jan;78(1):123-130
Exp Dermatol. 2018 Jun;27(6):611-624
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960
Int J Mol Sci. 2019 Mar 23;20(6):1475
J Clin Aesthet Dermatol. 2019 Dec;12(12):28-34
J Immunol Res. 2018 May 15;2018:2310970
J Invest Dermatol. 2017 Oct;137(10):2110-2119
JEADV 2017, 31, 1616-1626
N Engl J Med. 2018 Oct 4;379(14):1313-1321
Adis Insight: https://adisinsight.springer.com/

진정한 프리미엄 종합비타민의 탄생 웹심포지움

진정한 프리미엄 종합비타민의 탄생 웹심포지움
한국 팜비오 오라팡 광고

기사의견 달기

※ 다른 사람의 권리를 침해하거나 명예를 훼손하는 댓글은 관련 법률에 의해 제제를 받을 수 있습니다.
※ 타인에게 불쾌감을 주는 욕설 등 비하하는 단어들은 표시가 제한됨을 알려드립니다.
이름 비밀번호 스팸방지코드 새로고침
0/200