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건선이 유발하는 '관절염', 치료 방법은?

장기간 방치 시 증상 악화…중증도 따라 약물 결정

2020-11-23 05:50:55 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

이번 호에서는 건선 질환을 재정리하는 한편 건선성 관절염에 대해 알아보고, 이들 질환에 대한 약물치료 및 치료약제에 대해 소개한다.

건선의 정의와 병리
건선은 피부의 각질세포가 너무 빨리 증식돼 각질층이 비정상적으로 두꺼워지는 만성 염증성 피부질환으로 면역체계가 피부를 외부물질로 오인, 공격하는 일종의 자가면역질환이라 할 수 있다. 

건선의 정확한 발병원인은 확실하지 않지만, 비정상적으로 T 세포의 활동성 증가에 의한 과다한 면역 물질이 피부의 각질세포를 자극해 각질세포의 과다한 증식과 염증을 일으키는 것으로 알려져 있다.

특히 건선은 피부에 경계가 뚜렷하고 크기가 다양한 붉은색 구진이나 발진이 반복적으로 발생한다. 

또한 자가면역반응에 따른 염증으로 인해 대사증후군, 심혈관 질환, 건선성 관절염(psoriatic arthritis, PsA) 등과 같은 다양한 질환을 동반할 수 있으며 임상 양상과 치료에 대한 반응은 환자마다 매우 다양한 차이를 보인다.

아울러 아킬레스건 부위의 골부착염(enthesitis), 포도막염(uveitis), 관절의 윤활막 관절염(synovial arthritis), 척추 염증성 관절염(spinal inflammatory arthritis), 발가락의 지염(dactylitis), 손톱 건선(nail psoriasis)으로 진행될 수 있다.

건선의 알려진 유전자는 약 9개가 있다. 유전적인 소인이 있는 상태에서 스트레스, 약물, 감염 등의 자극이 반복되면 피부의 면역체계가 발동하면서 T 세포에 영향을 주게 되고, 이에 따라 IL-17A, TNF-a와 같은 cytokine이 작용해 표피세포가 정상보다 많이 증식해 건선이 발생한다.

정상 피부의 경우 표피세포 4~10개가 층을 이루지만 건선피부는 표피세포가 정상 이상으로 빠른 속도로 증식해 두께가 두꺼워지면서 튀어나온다. 

또한 정상적으로 성장한 세포는 표면에 각질층을 형성해 피부를 유지하지만, 건선 피부는 각질층을 정상적으로 형성하지 못해 세포가 빠르게 증식돼 올라오면서 각질이 탈락된다.


건선의 유형
건선은 대개 두피에서 최초로 발생한다. 건선에는 심상성 건선(psoriasis vulgaris), 판상 건선(plaquepsoriasis), 물방울 건선(guttate psoriasis), 습진양 건선, 농포성 건선(pustular psoriasis), 홍피성 건선(erythrodermic psoriasis), 박탈성 건선(exfoliative psoriasis) 등이 있다.

심상성 건선은 가장 일반적인 형태의 건선으로, 붉게 튀어나온 피부 발진과 각질이 주요 증상이다. 

심상성건선을 치료를 하지 않고 장기간 방치할 경우 크기가 커지고 여러 병변이 뭉쳐 큰 판을 만들게 되는데, 이를 판상 건선이라 한다.

판상 건선은 건선 중 가장 흔한 형태로 건선환자의 80%를 차지한다. 

특징적으로 팔꿈치, 무릎, 두피, 등 피부의 어느 부위에서 나타날 수 있는데, 처음에 작은 붉은 점으로 나타나 점차 커져서 눈에 잘 띄는 붉게 솟아오른 판과 같은 모양으로 변한다. 

이 반점들은 벗겨지기 쉽고 은백색의 겹겹이 쌓인 죽은 각질세포(인설) 들로 덮여 있고, 인설들은 피부로 부터 느슨해 끊임없이 떨어지며, 환부는 매우 건조하고, 통증과 가려움과 피부가 갈라지는 증상을 나타낸다.

물방울 건선은 작고 붉은 물방울 형태의 발진이 급성으로 나타나는 건선으로, 자연 관해되기도 하지만 이후 판상형 건선으로 재발할 수 있다. 

습진양 건선은 습진과 유사한 형태를 보이는 건선의 한 유형이다.

농포성 건선은 피부에 비세균성 농포가 나타나는 유형이다. 과거에는 심상성 건선의 변이 형태로 간주됐으나 실제로는 병인이 완전히 다른 질환이다. 

농포성 건선은 손발바닥에만 국한되거나 전신적으로 나타나기도 하는데, 전신성의 경우 치료가 매우 까다롭고 심하면 사망에까지 이를 수 있다. 

홍피성 건선은 전신으로 발병하는 유형으로 피부 전체에 홍반이 넓게 발생하는 양상을 보인다. 

홍피성 건선이 심해질 경우 전신피부의 각질이 벗겨지는 박탈성 건선으로 발전할 수 있다.

건선성 관절염
건선성 관절염은 건선이 있는 환자에서 발생하는 관절염으로 처음에는 류마티스성 관절염이나 척추염의 한 변형이라고 알려졌다. 

하지만 1950년대 이후 건선성 관절염에서 류마티스성 인자 음성, HLA B27 양성, 부착부염(enthesitis)과 척추염 등을 나타나고 류마티스성 결절이 동반하지 않으므로 류마티스성 관절염과 다른 독립된 질환으로 간주됐다. 

건선성 관절염은 건선 환자에서 생기는 인대, 건, 근막, 척추 및 말초관절의 자가면역성질환으로 피부 또는 손발톱 건선이 동반된 염증성 관절염이다.

건선성 관절염의 증상
건선성 관절염의 주요 임상적 특징은 아침에 몸이나 관절이 뻣뻣한 느낌(조조 경직감, morning stiffness) 이 많은 환자에서 나타나고, 일상 업무 및 생활에 지장을 줄 정도의 기능적 장애(ACR functional class III/IV), 염증성 경부 통증/경직감(inflammatory neck pain/stiffness), 염증성 허리 통증/경직감(inflammatory back pain/stiffness), 아킬레스건 부위의 골부착염(enthesitis), 수지 및 족지 관절에 나타나는 손발가락염(dactylitis), 원위지관절(distal interphalangeal joints, DIPs) 등이 나타난다.

관절외 증상으로 대부분 전형적 심상성 건선의 피부증상을 보이며 피부증상의 심한 정도와 관절염의 정도 와는 커다란 상관관계는 없다. 

손톱 이상은 손톱이 갈라지거나(onycholysis), 움푹 들어간(pitting)경우, 주름이 있는 경우(ridging) 등 다양하며 이런 조갑병변은 건선성 관절염의 발병과 관련성이 있다고 알려져 있다. 

즉 건선성 관절염이 있는 경우 조갑병변이 약 80%에서 나타나는 반면 건선성 관절염이 없는 건선에서는 약 30% 에서만 보이기 때문이다. 이밖에 안과적 이상으로 결막염(conjunctivitis), 홍채염(iritis) 등이 나타날 수 있다.

건선성 관절염의 감별진단
류마티스 인자(Rheumatoid factor, RF)가 음성인 경우라면 더욱 진단이 용이해진다. 

만약 류마티스 인자가 양성이라면 류마티스관절염과 감별을 위해 anti-CCP 항체나 X ray 소견을 면밀히 관찰해 감별을 할 수 있다. 

중년 및 고령 환자에서 DIP관절만 침범한 경우라면 퇴행성 골관절염과 감별이 쉽지 않다. 이 경우 전신적 염증 소견의 유무, 엑스선 소견을 종합해 판단해야 한다.

일부 환자에서는 피부증상을 호소하기 전 관절 증상이 먼저 나타나는 경우도 있어 X ray상 특징적 건선성 관절염의 소견을 보이는 경우는 역으로 잠재돼 있거나 아직 발견되지 않은 건선 병변을 찾거나 향후 건선 증세 발생에 대해 관심을 갖고 면밀히 관찰할 필요가 있다.

건선성 관절염의 진단 및 평가기준
건선성 관절염의 진단은 Classification of Psoriatic Arthritis(CASPAR) criteria에 따라 환자의 병력, 건선의 존재, 특징적인 말초 및 척추 관절염의 증상, 징후, 영상소견 등을 참고로 한다. 

또한 질병의 진행을 파악하는 정량적 도구로 류마티스 관절염에서 사용하는 ACR(American College of Rheumatology)를 적용한다. 

일반적으로 약물의 임상적 효과평가의 1차 평가지표(primary endpoint)로는 ACR20을 기준으로 사용되고 있다.

반응평가지표는 활동성 및 진행성 건선성 관절염 정의에서 사용하는 압통, 부종관절수이며 3개 이상의 압통관절과 3개 이상의 부종관절이 존재해야 하며 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이다. 

약물의 유효성 평가지표는 압통, 부종관절 수의 감소로 3개월간 사용 후 활성관절수가 기준보다 30%이상 감소된 경우를 호전 상태로 정의하며 추가 3개월 사용을 인정하고 이후 6개월마다 평가해 첫 3개월의 결과가 유지되면 지속 투여를 인정한다.


건선과 건선성관절염의 약물치료
건선의 약물치료는 중증도에 의해 결정된다. 중등도 내지 중증의 건선 환자의 치료 전략은 주로 회전요법(rotational therapy), 병용요법(combination therapy), 순차요법(sequential therapy)과 같은 한 가지 이상의 다양한 치료 전략을 환자의 상태에 따라 적절히 선택하게 된다. 

회전요법은 장기 단독요법으로 인한 독성을 예방하기 위해 1~3년마다 약물을 전환하는 방법이다. 

과거에는 국소제제(topical therapy), cyclosporine, acitretin, 단파장 자외선 B요법, methotrextate 등의 치료법을 환자의 상태에 따라 적절히 선택해 돌아가며 치료했는데 최근에는 생물학적제제(biologics)가 추가됐다. 

병용요법은 단독 요법이 실패했을 때 두 가지 이상의 약물을 저용량으로 동시에 투여하는 방법으로 독성을 최소화하면서 치료 효과를 높일 수 있는 방법이다.

건선성 관절염의 일반적인 치료원칙은 경도의 관절염만 있는 경우 스테로이드성항염제(NSAID) 또는 관절강 내 스테로이드 주사(intra-arrticular steroid)로 먼저 사용하고, NSAID에 반응하지 않거나 처음부터 다발성 관절염이나 골미란을 동반한 심한 관절염이 있을 경우 DMARD를 사용한다. 

즉 methotrexate나 sulfasalazine을 우선적으로 선택하며, 이들 약제로 3개월 이상 치료해도 호전이 없을 경우 leflunomide 또는 cyclosporine 단독, 또는 methotrexate 병합요법을 사용한다. 

이와 같이, 적극적인 DMARD 치료를 6개월 이상 시행함에도 불구하고 활동성의 관절염이 있을 경우 생물학제제(TNF-α 억제제 및 IL 억제제)의 사용을 고려한다.

참고문헌
1) 식약처 허가사항
2) 미 FDA 허가사항
3) 유럽 EMA 허가사항
4) 건선과 건선성 관절염(Psoriasis and Psoriatic Arthritis, 최병철)
5) J Korean Med Assoc 2015 October; 58(10): 917-922
6) Kor. J. Aesthet. Cosmetol., Vol. 13 No. 6, 713-720, December 2015
7) Hanyang Med Rev 2013;33:17-26
8) Allergy Asthma Respir Dis 1(1):20-28, March 2013
9) Journal of the Korean Socity for Psoriasis Vol. 10, No. 1, 11-14, 2013
루킨

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