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뇌혈관 기능 이상으로 나타나…증상 4단계

편두통의 증상과 치료 <1>

2021-03-02 05:50:57 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

편두통(Migraine)의 정의
1988년 국제두통학회(International Headache Society, IHS)에서 제시한 정의에 따르면 두통은 크게 원발두통(primary headache)과 이차두통(secondary headache)으로 분류한다. 

원발두통은 다른 증상 없이 두통 자체가 병인 경우이고, 이차두통은 턱관절 장애나 일자목 등 각종 근골격계 척추질환으로 인해 유발되는 경우이다. 

그 중 편두통은 긴장형두통, 군발두통과 함께 원발두통의 대표적인 두통으로 신경계, 위장계 증상 그리고 자율신경증상이 복합적으로 나타나는 질환이다. 

편두통은 문자 그대로 하면 '한쪽(편측) 머리의 통증'이라고 할 수 있지만 의학적으로는 강도, 빈도, 지속시간에 있어 다양한 정도로 나타나는 반복적인 두통이다. 

두통는 대개 머리의 한쪽에서 시작해 식욕저하, 구역 또는 구토 등을 동반하며 일부 환자에서는 두통이 발생하기 전에 뚜렷한 감각장애, 운동장애, 기분장애 등이 먼저 나타나기도 한다. 

편두통은 뇌 혈관의 기능 이상으로 인해 발작적이며 주기적으로 나타나는데, 심장이 뛰는 것과 같은 박동성 두통(throbbing pain)으로 지속시간은 대개 4∼72시간이다. 

두통의 정도는 가벼운 두통에서부터 매우 심해 아무 것도 할 수 없는 정도까지 다양하게 나타난다. 

편두통은 증상이 지속되는 동안 일상생활이 힘들 정도로 극심한 고통을 동반하며 고통의 수준은 제대로 걷기도 힘들 정도다. 

이러한 지속적인 고통은 심한 스트레스를 일으키고 그 스트레스는 두통을 더욱 악화시키는 악순환을 일으킨다. 

급성기 편두통은 개인에 따라 최소 하루에서 최대 일주일까지 증상이 지속되며, 증상이 완화된 이후는 별다른 합병증이나 장애 없이 일상적인 생활이 가능해진다. 

하지만 편두통에 대한 커다란 고통이 정신적 상해(trauma)로 남아 몸에는 이상이 없어도 정신은 계속 잔통이 남아있다고 느끼는 경우도 드믈게 있다.

두통이외에도 편두통 환자의 일부에서는 두통이 생기기 전에 조짐증상이 있을 수 있는데 이러한 조짐증상의 존재 유무는 편두통의 분류에 중요한 기준이 된다. 

조짐증상은 빛이 반짝거리거나 암점이 생기는 것으로 나타날 수도 있고 손이나 발이 저린 증상으로 올 수도 있다.

편두통은 역학조사에 의하면 편두통은 여성의 15~18%에서 남성의 6%에서 발생하고 편두통 환자의 약 85%에서는 활동력이 저하된다. 

즉 남자보다 여자에게 많이 나타나며 주로 20대 이하의 젊은층에서 많이 나타난다.

편두통이 남자보다 여자에서 많이 발생하는 이유는 여성 호르몬 에스트로젠이 편두통 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 보인다. 

실제로 월경기간, 월경직전 그리고 배란기에 두통이 발생하는 경우를 월경성두통이라 한다. 

이는 에스트로젠이 변동하기 때문이라 할 수 있지만 편두통의 유병률은 폐경기 이후 연령대에서도 남녀간에 차이가 계속 있기 때문에 단순히 여성호르몬의 변화로 인한 생리적인 차이 때문만으로는 설명할 수 없다. 

편두통의 치료는 예방 치료와 급성기 치료가 있으며 두통 빈도가 빈번하거나 심한 편두통 환자에서는 두가지 치료방법이 모두 필요하다. 

편두통 예방 치료는 두통의 빈도, 기간, 중증도를 감소시킬 뿐 아니라 이로 인해 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있다. 

따라서  약물치료로 편두통의 발작빈도를 줄일 수 있고 두통이 시작된 후에도 통증을 줄이거나 없앨 수 있다. 

임상증상의 4단계
1. 전구증상(Prodrome, Premonitory symptoms)
편두통 환자들 중 약 반은 두통이 발작하기 전에 기분이나 기력에 변화를 경험하는데 이를 전구증상이라 한다. 

전구증상은 조짐증상 발생 직전 또는 동시에 임상증상과 연관되는 피질부위 또는 종종 더 넓은 부위에 걸쳐 국소대뇌혈류가 감소하면서 나타난다. 

혈류감소는 대개 뒤쪽에서 시작해 앞쪽으로 퍼져나가고 1시간에서 수 시간 이후에 해당 부위는 점차 혈류증가 상태로 변한다. 

전구증상은 두통이 확실하게 발생하기 약 24시간 전 서서히 시작해 점차 진행한다. 머리가 혼탁한 느낌을 느끼거나, 쉽게 흥분하거나 또는 심리적으로 위축되는 등 정서적 불안정을 보일 수 있으며 특히 달콤한 음식을 탐식하거나 하품을 심하게 할 수도 있고 말하는 것조차 힘들어 할 수도 있다. 

이러한 증상들은 대개 막연하게 발생하고 심하지 않기 때문에 환자들은 편두통 초기에는 무심코 지나치다가 이러한 현상이 반복되면서 전구증상이라는 것을 느끼게 된다. 

이러한 전구증상이 있는 경우 환자 본인은 전구증상이 발생할 때부터 편두통 촉발요인을 피하도록 주의함으로써 편두통의 발작을 예방할 수도 있다.


2. 조짐증상(Aura)
조짐증상은 대개 두통이 나타나기 전 30분에서 1시간 전에 시작해서 5분 내지 1시간정도 지속되다가 사라지면서 두통이 나타나기 때문에 조짐증상이 나타나면 환자들은 편두통이 발생할 것을 미리 알고 대처할 수도 있다.

조짐증상은 편두통 환자의 약 20%에서 편두통 발작이 시작하기 직전에 나타나는 매우 특징적인 현상이다. 

조짐증상은 시각조짐, 감각조짐, 언어조짐 등으로 구분하는데, 시각조짐이 가장 흔한 형태의 조짐으로 조짐편두통을 가진 환자의 90% 이상에서 발생한다. 

이는 성곽분광, 즉 갈짓자선(zigzag) 형태의 번쩍거리는 선이 고정시야 주변부에서 좌우로 번져나가고 바깥쪽으로 불룩하면서 모가 난 섬광모서리를 가지는 모양을 띠고 있으며, 지나간 자리에는 다양한 크기의 암점을 남기는 형태로 흔히 나타난다. 

어떤 경우는 양성 증상 없이 암점이 나타나기도 하는데, 이는 종종 갑작스럽게 나타나기도 하고 작은 암점이 서서히 커져 나가기도 한다. 

다음으로 흔한 증상은 감각증상으로 따끔거리는 증상이 한 부위에서 시작해 점차 움직이며 한 쪽 몸통이나 얼굴 또는 혀의 일부 또는 넓은 부위를 침범한다. 

지나간 자리에는 무감각해지기도 하며, 무감각이 유일한 증상으로 나타나기도 한다. 드물게 언어장애도 나타나는데, 일반적으로는 실어증의 형태이나 종종 구분하기 힘든 경우도 있다.

이러한 조짐증상들은 매우 갑자기 나타나고 신체기능의 일부가 마비되는 것처럼 느끼기 때문에 환자들이 혹시 중풍(뇌졸중)이나 심각한 병이 뇌에 생긴 것이 아닌가하고 매우 당황할 수 있다. 

그러나 80% 이상의 환자들은 조짐증상이 없는 무조짐편두통이기 때문에 이러한 조짐증상이 있어야만 편두통으로 진단할 수 있는 것은 아니다. 

3. 편두통 발작(Migraine attack)
편두통의 진행과정에서 가장 괴로운 단계로서 매우 심하고 특징적으로 머리에서 맥박이 뛰는 것같은 느낌이 지속적으로 나타나는 시기이다. 

대개 머리 한쪽에서 발생하지만 양측으로 발생하는 경우도 드물지는 않다. 이때 심하게 속이 메스껍거나 구토를 할 수 있으며 밝은 빛이나 소음이 있으면 잘 견디지 못한다. 

또한 몸을 움직이면 두통이 촉발되거나 악화되기 때문에 환자들은 대개 컴컴하고 조용한 방을 찾아 가만히 누어 쉬는 경우가 많다. 

뿐만 아니라 종종 심한 안구통이 동반되기도 하는데 많은 환자들이 '마치 눈이 빠져 나가는 것 같다'고 호소하기도 한다. 이런 환자들은 대개 안과를 먼저 찾기도 한다. 

4. 후구증상(Postdrome)
대부분의 환자는 일단 두통이 사라지고 나면 약 하루정도 집중이 안되고 심한 피로와 탈진감, 그리고 머리부위 근육에 동통을 느끼게 된다. 이 때 오히려 병적 쾌감을 느끼는 환자도 있지만 드물다. 

그 외에도 편두통에 동반돼 한쪽 팔다리에 힘이 빠지거나 감각이 둔해지고, 물체가 흐릿하게 보이기도 하며, 어지럽고 몸의 균형을 잡기가 힘든 경우도 있다. 

이러한 증상이 나타나면 환자들은 놀라지만 대부분 큰 문제는 없지만 드물게 심한 국소적 신경계 증상이 나타나는 경우 뇌졸중으로 오인할 수도 있다. 

신경혈관계와 신경전달
신경혈관계
1. 삼차신경(Trigeminal nerve)
삼차신경은 다섯 번째 뇌신경으로 감각신경과 운동신경으로 구성돼 있다. 

이 중 감각신경은 얼굴, 이마, 부비동, 코와 입의 점막, 뇌혈관, 경질막 등에서 발생되는 통각, 온도감각, 촉각을 담당하는 고위중추로 전달하며 편두통의 병태생리에 중추적인 역할을 한다. 

삼차신경의 감각섬유를 내는 세포체는 가단극신경원(pseudounipolar neuron)으로 두개내의 삼차신경절에 위치한다. 

이들 세포의 말초섬유는 삼차신경의 세 가지 분지로 안신경(V1,  ophthalmic nerve), 상악신경(V2, maxillary nerve), 하악신경(V3, mandibular nerve)을 구성한다. 

이 세 분지는 얼굴, 이마, 구강에서 각각 감각을 담당하는 부위가 구분된다. 

가장 위에 위치한 안신경은 상악신경과 하악신경의 볼록한 신경절에서 나오고 여러 신경들과 교류한다. 

중간에 위치한 상악신경은 안신경보다 큰 감각신경이며, 정원공을 지나 두개골을 통해 나온다. 

가장 아래에 위치한 하악신경은 삼차신경의 가장 큰 분지로 앞쪽 부위는 대부분 운동신경섬유이지만 작은 감각분지로 협신경을 이루고 있다. 

하악신경의 뒤쪽 부위는 감각 신경이어서 치아의 감각을 담당한다.

삼차신경의 세 분지 모두 경질막에 신경을 분포시키며 뇌줄기(교뇌, 연수)로 들어가 삼차신경주감각핵(principal sensory nucleus)에서 연접하거나 삼차신경척수로(spinal trigeminal tract)로 들어가 교뇌, 연수, 상위 경수 내의 삼차신경척수핵(spinal trigeminal nucleus)에서 연접한다. 

삼차신경은 뇌혈관과 경질막에 분포하는 유일한 신경이며 삼차신경의 가단극신경원에 의해 뇌혈관에 신경이 분포돼 있고 이들 세포체는 삼차신경절(trigeminal ganglion)에 분포해 삼차신경혈관계(trigeminovascular system)를 형성한다. 


2. 삼차신경혈관계(Trigeminovascular system)
삼차신경혈관계의 말초성 섬유는 두개혈관 가까이에서 연접하고 중추성 섬유는 뇌줄기 하부와 경수 상부에서 연접한다. 

이들 삼차신경혈관계의 중추성 또는 말초성 섬유들은 두개혈관에서 발생하는 통증의 신호를 통각을 담당하는 뇌중추로 전달하는 역할을 한다.

편두통은 신경혈관성 두통이며 삼차신경혈관계의 주기적인 기능 이상에 의해 발생한다고 알려져 있다. 

기존의 연구들에 의하면 편두통의 일차적인 기능 이상은 혈관긴장도와 통각을 조절하는 뇌줄기에서 발생한다. 

이 뇌줄기 중추의 기능 이상으로 삼차신경의 감각섬유에 의해 신경분포되는 두개혈관이 확장된다. 

확장된 혈관은 혈장단백의 혈관외 유출을 유도하고 신경인성 염증을 촉진시키며 뇌수막의 통각수용기(nociceptors, 뇌수막에 분포하는 삼차신경의 감각섬유)를 활성화시킨다. 

활성화된 삼차신경의 감각섬유는 통증에 대한 반응을 뇌줄기로 전달하며 뇌줄기에서 시상, 일차감각겉질과 같은 고위 중추로도 전달된다. 

또한 삼차신경섬유에서 substance P와 CGRP 등 신경펩타이드성 혈관활성물질들(vasoactive substances)이 방출돼 혈관확장과 신경인성 염증반응을 악화시키며 결국 이 과정에서 삼차신경절의 신경세포가 활성화돼 통증 자극이 뇌로 전달된다. 


편두통이 진행함에 따라 삼차신경에서 통증 자극을 일차로 받는 뇌줄기와 척수의 중추는 감작돼 두통이 심해지고 환경적 또는 무통 자극에도 민감하게 반응하게 돼 피부 무해자극통증(cutaneous allodynia)이 발생할 수 있다. <다음호에 계속>

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