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통증은 초기에…발생 후 2시간 '기회 시간'

편두통의 증상과 치료 <3>

2021-03-15 05:50:56 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

<지난호에 이어서>
감별질환
원발두통은 뇌종양이나 염증같은 두통을 일으킬 만한 질환이 없이 발생하는 두통 즉, 객관적으로 확인할 수 있는 질환이 없이 발생하는 두통으로 편두통 외에도 긴장형두통 및 군발두통 등이 있다. 

편두통은 보통 두통이라는 말과 구분해서 사용하는데 이는 편두통이 다른 종류의 두통들과 몇 가지 다른 특징이 있기 때문이다. 

긴장형두통(Tension-type headache)
긴장성두통은 목이나 어깨가 무겁거나 아픈 수가 많고 근육이 굳어져 있거나 압통을 보일 수도 있어 근수축성두통이라고도 한다. 

그리고 스트레스나 정신적 긴장이 악화요인으로 작용하는 경우가 많으므로 긴장형두통 또는 심인성두통이라고도 한다. 

긴장형두통의 동통은 무겁고(pressure) 당기거나 조이는(tightness) 듯한 불쾌감으로 나타나는 비박동성이다. 이는 전두부, 후두부에 나타나는 경향이 많으며 오래 지속되는 경우에는 대부분 좌우 양측(bilateral)에 모두 나타난다. 

보통 수 시간 내지 수 일간 지속되는데 오전보다는 오후로 갈수록 심해지는 경향을 보인다. 

급성 또는 간헐성긴장형두통은 30분내지 7일정도 지속되는 반면에 남녀차이가 없이 어느 연령에서나 발생하지만 아이보다는 어른에 많고 사무직원이나 수험생에 잘 나타난다. 

긴장성두통에는 편두통이 혼합된 경우로 혼합성두통이 있다. 긴장형두통 발생의 원인은 근육수축이지만 편두통에서도 근수축이 있을 수 있고 두통이 없는 사람에서도 근수축이 있을 수 있다. 

따라서 근수축을 긴장형두통의 원인으로서가 아니라 결과로 보는 한편 혈관성 요인도 중요시되고 있다. 

군발두통(Cluser headache)
군발두통은 반드시 편측에만(unilateral) 발생하며 안와, 안와위, 측두부 또는 이들 부위의 어떤 조합이든 30∼180분간 지속되고 이틀에 한번에서 하루 여덟번까지 발생하는 심한 통증 발작을 일으킨다. 

통증은 동측에서 발생하는 결막충혈, 눈물, 코막힘, 콧물, 이마와 얼굴의 땀, 동공수축, 눈꺼풀처짐, 눈꺼풀부종, 안절부절 못하고 초조해하는 증상을 동반한다.

예방 치료(Preventive treatment) 약물
편두통의 치료는 예방 치료(preventive treatment)와 급성기 치료(treatment of acute migraine)로 크게 구분한다.

예방 치료는 편두통 환자의 예민한 뇌와 혈관의 흥분성을 낮추어 편두통 발작에 대한 역치를 높임으로써 피질확산성억제(CSD)의 발생을 사전에 방지하고 신경계를 안정화시키고 삼차신경혈관계가 활성화되는 것을 차단해 항통증계를 강화시키며 신경탓염증을 차단하고 중추성 민감화(central sensitization)를 방지한다. 

이러한 작용기전을 통해 편두통 발작의 횟수, 통증의 강도, 기간을 감소시키고 급성기 약제에 대한 반응을 개선하고 환자들의 삶의 질을 향상시킨다. 

예방 치료의 적응증으로는 급성기 치료에도 불구하고 반복되는 편두통으로 인해 일상샐활에 장애를 초래하는 경우, 두통의 빈도가 주 1회 이상으로 잦은 경우, 급성기 치료약제의 사용빈도가 주당 2일 이상 잦을 경우, 급성기 치료약물 사용이 금기인 경우, 급성기 치료약제로 인해 부작용이 나타나는 경우, 환자가 예방치료를 선호하는 경우, 반마비 편두통, 뇌바닥형 편두통, 지속조짐편두통, 편두통 뇌경색과 같은 흔하지 않은 편두통이 있는 경우 등이 있다. 

예방 치료에는 베타차단제, 항전간제, 삼환계항우울제, 칼슘통로차단제 등이 편두통 예방치료의 일차 선택 약으로 고려되며, 그 외 많은 다른 약제들이 이차 또는 삼차 선택 약제로 고려될 수 있다. 

만약 단일 예방약제에 효과가 없을 경우에는 병용 요법을 고려할 수 있다. 이런 경우 잠재적인 약물 상호작용을 고려해 좋은 효과를 나타내지만, 부작용이 적은 병용 약제를 선택해야 한다. 


급성기 치료(Treatment of acute migraine) 약물
편두통은 두통이 발작하면 최대한 빨리 통증과 동반증상들을 멈추게 하거나 심한 두통으로 진행하지 못하도록 해야 한다. 

일단 선택한 치료약제는 용량을 충분히 사용하며 편두통 유형, 두통의 심한 정도, 구역과 구토 같은 동반증상 유무, 이전에 사용했던 치료약제의 효과와 부작용, 그리고 금기사항이나 동반질환 유무 등을 고려해 선택한다.

만약 편두통 발작이 가볍거나 과거에 효과를 본 약제가 있다면 그 약제를 사용할 수 있다. 

NSAID나 복합진통제에 반응하지 않는 경우에는 triptan제나 ergotamine제와 같은 편두통 특이성 약제들을 사용한다. 

편두통에 동반되는 구역이나 구토 증세가 심할 경우 항구토제를 사용하고 편두통 약제를 주사제로도 사용할 수 있다. 

급성기 약물 투여는 1주에 2회 이하로 제한함으로써 약물과용두통(medication overuse headache, MOH)으로 전환되는 것을 막고 그 이상 잦은 경우 예방 치료를 시작한다.

Windows of Opportunity(기회 시간)

편두통 치료의 실패를 예방하기 위해서는 적절한 시점에서 약물을 복용하는 것이 중요하다. 즉 두통이 시작됐다면 가능한 빨리 두통약을 복용해야 하며 두통이 시작된 시점으로부터 약제 복용이 지연되면 실패할 확률이 높아진다. Windows of Opportunity는 보통 두통 시작으로부터 2시간 정도의 시간을 말하는데 이때에 치료가 시작되면 치료 성공 확률이 높다.

예방 치료 약제
베타차단제(Beta blocker)
베타차단제에는 propranolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol, nadolol, timolol 등이 있으며 국내에서 편두통 치료에 승인된 약제는 없다. 

이 약제들은 중추성 베타수용체를 억제해 교감신경계의 활성을 억제하고 serotonin 수용체에 작용하는 것으로 알려져있다. 

베타차단제는 편두통 예방 치료를 위해 가장 흔하게 사용되는 약제로서 천식, 심부전, 말초혈관질환, 우울증 등의 금기사항이 없는 경우 1차 선택 약제로 사용하며 특히 고혈압, 손떨림, 불안, 공황장애가 있는 환자에게서 효과적이다. 

베타차단제 중 비선택적 베타차단제인 propranolol과 선택적 베타1차단제인 metoprolol이 무작위 대조 시험에서 편두통 예방 치료의 효과적인 약제로 입증됐고, 그 외 atenolol, bisoprolol, nadolol, timolol 등도 효과적이다. 

하지만 내인성 교감신경작용 활성도를 가진 베타차단제인 acebutolol, alprenolol, oxprenolol, pindolol 등은 편두통 예방에는 효과가 없다. 

대표적인 베타차단제인 propranolol은 반감기가 4~6시간으로 짧으며 대개 1일 40mg에서 시작해 통상 1일 80~160mg 정도를 유지한다.

모든 베타차단제는 졸음, 피로, 기면, 수면장애, 악몽, 우울, 기억력 장애, 환각과 같은 행동이상 부작용을 유발할 수 있으며, 그 외 위장관 증상, 운동 내성 감소, 저혈압, 서맥, 발기부전과 같은 부작용도 발생할 수 있다. 

베타차단제는 특히 고혈압을 동반하는 편두통 환자에서 좋은 선택 약제가 될 수 있으나 천식, 만성폐색성폐질환, 방실전도장애, 레이노병(Raynaud’s disease), 말초성 혈관질환과 심한 당뇨를 동반한 환자에서는 사용이 금지되며 우울증을 동반한 편두통 환자에서는 주의해 사용해야 한다.

항전간제(Antiepileptic drugs)
항전간제에는 topiramate, valproate(divalproex sodium혹은 sodium valproate),  gabapentin, lamotrigine  등이 있으며 topiramate 만이 국내에서 편두통 치료에 승인됐다. 

이 약제들 중 valproate와 topiramate는 예방 치료의 1차 선택약제로 고려되며 전간 치료 목적으로 쓰는 용량보다 적은 1일 각각 100~1000mg, 25~100mg 정도에서 편두통 예방 효과가 있다. 

Valproate는 propranolol과 비교시험에서 동등한 효과를 보였다. Valproate는 두통 환자를 대상으로 한 대부분의 연구에서 위약군보다 더 많은 부작용이 보고되지 않았지만 장기간 사용했을 때 체중증가, 탈모, 떨림 등의 부작용이 보고됐다. 

또한 구역·구토, 위장관 불쾌감이 가장 흔한 부작용으로 보고되나 이들의 빈도는 6개월 이후에는 감소하며, 그 외 췌장염, 간 독성, 기형유발, 혈소판감소증, 다른 혈액병의 위험이 있으므로 정기적인 검사가 필요하다. 

Topiramate는 valproate와 동등한 효과가 있으며 삽화편두통 환자뿐 아니라 만성편두통 환자의 예방 치료에도 효과적인 약제로 입증됐고 약물과용두통을 동반한 경우에도 효과적인 약제로 사용될 수 있다. 

이 약제의  가장 흔한 부작용은 손발저린감(paresthesia)이며 그 외 부작용으로는 집중력 저하, 피로, 식욕감소, 구역, 설사, 감각저하, 복통 등이 발생할 수 있으며, 장기간 투여하는 경우 체중감소와 신결석이 생길 수 있다. 

Gabapentine은 편두통 환자의 예방 효과에 대한 연구에서 다양한 결과를 보여 1차 선택약제는 아니지만 다른 통증 질환을 동반하는 편두통 환자의 예방치료제로 사용할 수 있다. 

Lamotrigine은 빈번하거나 지속된 조짐을 동반하는 편두통 환자의 예방 치료제로 효과적일 수 있다.

삼환계 항우울제(Tricyclic antidepressant)
삼환계 항우울제에는 amitriptylline, doxepine, nortriptylline, fluoxetine, venlafaxine 등이 있으며 국내에서 정식으로 편두통 치료에 승인된 약제는 없다. 

이 약제들은 우울증이 있는 편두통 환자에게는 우선적으로 선택하지만 우울증이 없는 경우에도 편두통 발작 예방을 위해 사용할 수 있으며 propranolol과 비교연구에서도 거의 유사한 예방 효과가 보고됐다. 

이 약제들 중 amitriptylline은 1일 10~25mg으로 시작해 효과를 평가하면서 서서히 증량하는 것이 좋으며 100mg 이상 사용해야 하는 경우는 드물다. 

흔한 부작용으로는 구강건조, 인지기능이상, 구역, 서맥, 체중 증가 등이 있으며 진정효과가 있으므로 취침 전에 투여하는 것이 바람직하다.
항우울제 중 nortriptyline, fluoxetine, venlafaxine도 편두통 예방 치료에 효과가 입증됐으며 다른 항우울제는 아직 예방효과가 있는지에 대해서는 근거가 불충분하다. 

칼슘채널차단제(Calcium channel blocker)
칼슘채널차단제에는 비선택 칼슘통로차단제 flunarizine과 선택적 칼슘통로차단제 verapamil, amlodipine 등이 있는데 flunarizine 만 국내에서 편두통 치료에 승인됐다. 

Flunarizine은 많은 임상시험에서 그 효과가 입증됐으며 1일 5~10mg 용량을 사용한다. 

부작용으로 체중 증가, 졸림, 구강건조, 어지러움 등이 나타날 수 있고 장기간 투여하면 약물유발 파킨슨 증후군(추체외로계 부작용)을 유발할 수 있으므로 보행이 느려지거나 손떨림 증상이 있으며 즉시 중단해야 한다. 

보툴리눔 독소 A형(Botulinum toxin A, BoNT-A)
보툴리눔 독소 A형(BoNT-A)은 강력한 신경독소로서 혐기성 세균인 clostridium botulinum에 의해 생성되며 신경근 연접에서 아세틸콜린 분비를 차단해 이완성 근마비를 일으킨다. BoNT-A는 미 FDA와 국내에서 만성편두통의 예방 치료에 승인됐다. 

이 약제는 전통적인 예방 치료약제로 치료할 수 없는 만성편두통 환자의 선택적인 치료제가 될 수 있다. 

BoNT-A의 성질은 수개월간 지속되는 일시적인 화학적탈신경(chemodenervation)을 일으켜 전신적 부작용의 위험을 최소화하면서 근육, 한선 또는 수축근 등의 활동을 감소시키거나 소실시킨다. 

이 약제의 첫 임상 적용은 원숭이 모델에서 사시의 비수술적 치료를 연구하면서 보고됐다. 

이 약제는 연접전 신경 종말에 결합해 아세틸콜린 분비를 차단해 사시, 안검 경련, 편측 안면 경련, 경부 근긴장이상 등과 같은 과도한 근수축과 관련된 질환을 치료하는데 유용하다. 

또한 편두통을 포함한 여러 형태의 두통, 요하부통, 근근막통증 등의 치료에 시도되고 있는데 이는 진통 효과가 단순히 근육이완에 따른 이차적 효과 외에 다른 기전이 있음을 의미한다. 

이 약제는 구심신경섬유의 말초종단에서 CGRP, substance P, glutamate을 포함한 통각매개물질들의 분비를 억제해, 중추 삼차신경혈관계의 감작(sensitization)을 억제하는 것으로 알려졌다. 

이 약제는 눈살근(proceus)과 양측 눈썹주름근(corrugator), 전두근(frontalis), 측두근(temporalis), 후두근(occipitalis), 경부척추옆근(cervical paraspinal)과 상승모근(upper trapezius)이 포함된 31개의 주사 부위에 155 단위(한 주사부위마다 5단위씩 주사)를 12주마다 주사한다.

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