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헬리코박터 파일로리균 감염과 소화성궤양

항균제·위산분비억제제 병용투여, 제균율 80% 돼야

2021-04-12 05:50:56 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

개요
소화성궤양질환의 치료는 질환의 원인(헬리코박터 파일로리균 감염 또는 비스테로이드소염제 사용), 초기치료 또는 재발치료, 합병증 발생 여부에 따라 다르다. 

치료의 목표는 궤양과 관련한 증상(통증) 완화, 궤양의 치유, 재발방지, 합병증 감소 등이다. 

헬리코박터 파일로리균 감염 소화성궤양의 제균치료
헬리코박터 파일로리균(Helicobacter pylori) 감염 소화성궤양의 제균치료는 적절한 항균제와 위산분비억제제를 병용투여해, 제균율이 80% 이상 도달해야 한다. 

헬리코박터균을 박멸하기 위해 고려해야 할 사항은 항균제내성, 치료기간, 복약이행도이다. 

일반적으로 표준 3제요법을 사용하며, 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor)와 두개의 항균제 (amoxicillin, clarithromycin)를 포함한다. 

그러나 clarithromycin의 내성 증가는 표준 3제요법의 제균율이 감소하는 주요 원인이므로, clarithromycin 내성이 15% 이상인 지역에서는 표준 3제요법을 추천하지 않는다. 

항균제를 한가지 사용하는 것도 저항성의 위험 때문에 추천되지 않는다. 

위산분비억제제는 궤양을 치유하고 궤양의 증상을 경감시킬 뿐 아니라 위내pH를 증가시키고 위내 부피를 감소해 항균제 농도와 항균효과를 증대시킨다. 

양성자펌프억제제는 히스타민2수용체길항제(histamine-2 receptor antagonists)와 비교하여 헬리코박터균을 박멸하는데 더욱 효과적이다. 

양성자펌프억제제를 2주 이상 복용하는 것은 궤양 치유에 효과적이지 않다. 

항균제 중 clarithromycin, amoxicillin, metronidazole, tetracycline은 헬리코박터균에 대해 in vitro 활성이 확인됐으며 가장 많이 연구된 약물이다. 

근거자료가 불충분하기 때문에 같은 계열의 항균제라도 amoxicillin 대신 ampicillin을 사용하지 않으며, 동일한 이유로 tetracycline 대신 doxycycline을 사용하지 않으며, clarithromycin 대신 azithromycin 또는 erythromycin을 사용하지 않는다.

전 세계적으로 clarithromycin 내성이 증가하고 있으며(북미 약10%, 아시아태평양 약17%, 유럽 약18%), 2018년 국내 연구에서 clarithromycin 내성율은 약 17.8~30%로 보고됐다. 

반면 metronidazole 내성율은 2000년대 초반까지 60% 내외로 높았으나, 2018년 연구결과에서는 약29%로 감소한 양상을 나타냈다. 

헬리코박터 파일로리균 제균요법 초기치료
이전에 헬리코박터 파일로리균 제균치료를 시행한 적이 없는 환자에게 초기치료로 표준 3제요법, bismuth 미포함요법(순차 치료, 동시 치료) 또는 bismuth 포함 4제요법을 사용할 수 있다.
 
△표준 3제요법
초기치료의 1차 제균치료는 양성자펌프억제제, amoxicillin, clarithromycin를 포함하는 표준 3제요법 14일 치료를 권고한다. 

△Bismuth 미포함요법: 동시치료(concomitant therapy)
초기치료의 1차 제균치료는 양성자펌프억제제, clarithromycin, amoxicillin, metronidazole을 동시에 치료하는 10일요법을 권고한다.

△Bismuth 미포함요법: 순차치료(sequential therapy)
초기치료의 1차 제균치료는 양성자펌프억제제, amoxicillin 5일 사용 후 뒤이어 양성자펌프억제제, clarithromycin, metronidazole 5일동안 사용하는 순차치료 10일요법을 권고한다.

△Bismuth 4제요법
초기치료의 1차 제균치료는 양성자펌프억제제, bismuth, metronidazole, tetracycline을 포함하는 bismuth 4제요법을 권고하며, 표준 3제요법, bismuth 미포함요법(동시치료, 순차치료)과 유사한 제균율을 나타낸다. 


헬리코박터 파일로리균 제균요법 초기치료 실패 시
△Bismuth 4제요법
1차 제균치료에 실패한 경우 2차 제균치료는 bismuth를 포함하는 4제요법을 14일동안 투여하는 것을 권고한다.

△Levofloxacin 3제요법
Bismuth 4제요법에 실패한 경우 양성자펌프억제제, amoxicillin, levofloxacin을 포함한 levofloxacin 3제요법 10일 치료를 권고한다. 

△Levofloxacin 순차요법
1차 제균치료에 실패한 경우 양성자펌프억제제, amoxicillin 사용 후 뒤이어 양성자펌프억제제, amoxicillin levofloxacin, metronidazole을 사용하는 levofloxacin 순차요법을 고려할 수 있다. 

△Rifabutin 3제요법
Bismuth 4제요법을 포함한 여러 제균치료에 실패한 경우 양성자펌프억제제, rifabutin, amoxicillin을 포함하는 rifabutin 3제요법을 고려할 수 있다. 

Rifabutin 사용과 관련한 골수독성, 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 대한 내성은 약물 사용과 관련한 제한점이다. 



김현아 교수. 숙명여자대학교 약학대학

참고자료
1) 한국인 헬리코박터 파일로리 감염 치료 근거 기반 임상진료지침 개정안 2020. The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research. 2020;20(4):261-287.
2) Love BL, Mohorn PL. Peptic Ulcer Disease and Related Disorders. In: DiPiro JT, Yee GC, Posey L, Haines ST, Nolin TD, Ellingrod V. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e. McGraw-Hill; Accessed March 28, 2021. 
3) Chey W, Leontiadis G, Howden CW, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2017;112:212-39.

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