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크론병의 약물요법

증상경감과 합병증 예방 위해 빠른 염증 억제 필요

2021-07-19 05:50:57 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

서론

크론병(Crohn’s disease)은 염증장질환(inflammatory bowel disease)의 한 종류이다. 주로 젊은 연령층에서 발생하는 만성 난치성 질환이다.

크론병은 구강에서 항문까지 위장관의 모든 부분에 발생할 수 있는 전층(transmural)의 염증질환이다. 일반적으로 궤양은 깊고 광범위하게 발생하며 누공(fistula), 천공(perforation), 장폐쇄(obstruction) 등의 합병증도 흔하게 발생한다.

크론병은 질병 경과에 있어 관해(remission)와 악화(exacerbation)가 반복되어 발생하는 특징을 지닌다.

임상 증상

크론병의 주요 증상은 복통, 설사, 체중 감소이다. 출혈이 발생한 경우 빈혈로 이어질 수 있다.

광범위한 장벽 손상으로 장내강이 좁아져있고, 장협착과 장폐쇄, 누공 등의 합병증이 발생한 경우 이를 치료하기 위하여 수술이 필요할 수 있다.

궤양대장염과 마찬가지로 대장이형성증(colonic dysplasia) 병력이 있는 경우 대장암의 발생 위험이 높은 것으로 보고되었다.

영양결핍
영양결핍은 크론병 환자에게 흔하게 발생한다.

크론병 환자는 구토, 복통, 설사 등의 증상으로 음식물 섭취가 감소할 수 있다.

또한 대장의 염증 발생은 다양한 영양소 흡수에 영향을 주고, 흡수장애(malabsorption)와 소화불량(maldigestion)으로 인하여 영양불량(malnutrition) 상태가 될 수 있다.

특히, 엽산, 비타민 B12, 비타민 A·B·C·D, 칼슘, 마그네슘, 철, 아연의 결핍이 빈번하게 발생한다.

<표1>은 크론병과 궤양대장염 환자에게 발생할 수 있는 영양소 결핍의 빈도를 나타내고 있다.


질환의 중증도 평가
△크론병 활동도(Crohn’s Disease Activity Index)
크론병 환자에게 질병 활동도(disease activity)를 평가하기 위해 크론병 활동도(Crohn’s Disease Activity Index, CDAI) 지표를 사용할수 있다. CDAI는 질병 치료에 대한 반응을 측정하고 관해를 결정하기위해 여러 임상 연구 및 실무에서 활용되고 있다. <표2>


점수 범위는 0점~600점이다. CDAI 150점 미만은 관해, 150점~220점 미만은 경증 활동도(mild activity), 220점~450점 미만은 중등도 활동도(moderate activity), 450점 이상은 중증 활동도(severe activity)로 분류한다.

△Harvey-Bradshaw Index
Harvey-Bradshaw Index (HBI)는 크론병 환자에게 질병 활동도를 평가하기 위해 사용되는 또 다른 지표이다. 계산이 복잡한 CDAI를 단순화하여, 임상 평가 항목 5가지(일반적 웰빙, 복통, 하루 설사 횟수, 복부 종괴, 크론병 합병증)만을 평가지표로 활용한다.

HBI 5점 미만은 관해, 5점-8점 미만은 경증 활동도, 8점-16점 미만은 중등도 활동도, 16점 이상은 중증 활동도로 분류한다.

경증, 중등도 활동기 크론병
아미노살리실산염(aminosalicylates, 5-aminosalicylic acid [5-ASA])은 경증, 중등도의 궤양대장염 치료에 효과적이지만 크론병의 치료 효과는 제한되어 있다. 그러나 약물이상반응의 위험이 적고, 복용이 간편하므로 경증 크론병에서 관해를 유도하기 위하여 사용할 수 있다.

5-ASA를 사용해도 반응이 없거나 중등도 크론병의 경우, 전신 코티코스테로이드(systemic corticosteroids) 사용을 고려할 수 있다.

부데소니드(budesonide)는 회장(ileal) 또는 우측질환(right-sided, 상행결장)에 국한된 경도-중등도 크론병의 관해 유도에 선호된다. 부데소니드에 반응하지 않는 경우 전신 코티코스테로이드를 사용한다.

중등도, 중증 활동기 크론병
중등도에서 중증의 활동기 크론병 환자는 증상을 경감하고 합병증을 예방하기 위하여 신속한 염증 억제가 필요하다.

경구 스테로이드제인 프레드니솔론(prednisolone)은 5-ASA에 반응하지 않는 중등도, 중증의 활동기 크론병에서 일차 치료약물이다. 전신 스테로이드제는 관해를 유도하는데 효과적이지만, 이상반응 때문에 단기간동안 사용한다.

경구 스테로이드제로 반응하지 않거나, 중증 전신질환으로 입원 치료가 필요한 경우, 스테로이드 정맥주사제인 메칠프레드니솔론(methylprednisolone) 또는 히드로코르티손(hydrocortisone)을 투여할 수 있다.
종양괴사인자-알파(tumor necrosis factor-alpha, TNF-α) 억제제는 중등도에서 중증 크론병 치료에 선호된다. TNF-α 억제제 사용은 관해 유도를 증가시키고, 병원 입원 및 수술, 재발을 감소시키는 것으로 보고되었다.

TNF-α 억제제와 티오푸린(thiopurine) 병용요법은 중등도 및 중증 크론병 치료에 선호된다. 병용요법은 TNF-α 억제제에 대한 효능을 개선하고, 면역원성(immunogencity)을 감소하여 TNF-α 억제제의 약효 지속 기간을 연장할 수 있다.

면역조절제(immunomodulators)인 아자티오프린(azathioprine), 메르캅토푸린(mercaptopurine)은 중등도에서 중증의 크론병 관해 유도에 권고되지 않는다. 주로 관해를 유지하고, 스테로이드 의존성을 감소하는 목적으로 사용된다.

메토트렉세이트(methotrexate, 근육주사 또는 피하주사, 매주 투여)는 스테로이드 의존성을 감소시키고 관해를 유지하는데 효과적이다.

관해 유지
크론병은 궤양대장염과 비교하여 관해를 유지하는 것이 어렵다.

설파살라진(sulfasalazine)이나 경구 메살라민(mesalamine) 제제는 크론병의 관해 유지 효과가 제한적이므로 선호되는 약물은 아니다.

전신 코티코스테로이드는 장기간 사용하였을 때 이상반응의 위험이 증가하므로, 크론병의 관해 유지 또는 재발을 예방하는데 권고되지 않는다. 부데소니드도 관해 유지에는 제한된 효과를 나타냈다.

TNF-α 억제제를 사용하여 관해가 유도된 경우 TNF-α 억제제를 사용한 유지치료를 권고한다.

TNF-α 억제제와 티오푸린 병용요법은 TNF-α 억제제에 대한 효능을 개선하고, 면역원성을 감소하여 TNF-α 억제제의 약효 지속 기간을 연장할 수 있다.

메토트렉세이트는 스테로이드에 의해 유도된 관해를 유지하기 위하여 티오푸린의 대체 약물로 고려할 수 있다.


김현아 교수. 숙명여자대학교 약학대학.

참고문헌
1) Hemstreet BA. Inflammatory Bowel Disease. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 11th ed. New York, NY: McGraw-Hill Inc; 2020.
2) 대한장연구학회 IBD 연구회. 크론병 치료 가이드라인 개정판. Korean J Gastroenterol 2017;69:29-54.
3) Balestrieri P, Ribolsi M, Guarino MPL, et al. Nutritional Aspects in Inflammatory Bowel Diseases. Nutrients. 2020;12(2):372.

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