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염증장질환과 TNF-α 억제제

약물 투여 전, 잠복 결핵·B형 간염 선별 및 치료 필요

2021-07-26 05:50:58 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

서론
염증장질환(inflammatory bowel disease)은 질병의 완화와 악화가 반복적으로 발생하는 만성 재발성 장질환이다. 염증의 위치와 장점막 침범의 깊이에 따라 궤양대장염(ulcerative colitis)과 크론병(Crohn’s disease)으로 분류한다.

대표적인 증상은 복통, 복부경련, 설사, 체중 감소 등이다.

염증장질환을 치료하기 위해 사용되는 약물요법은 염증을 억제하고 질병 완화를 유도하고 유지하는데 주요한 역할을 한다.

염증장질환과 종양괴사인자-알파
염증장질환의 병리 특징은 전-염증(proinflammatory) 경로의 과도한 활성, 염증 사이토카인(cytokines)의 조절장애, 자가면역의 연쇄 반응(autoimmune cascade)으로 설명할 수 있다.

종양괴사인자-알파(tumor necrosis factor-alpha, TNF-α)는 전-염증 사이토카인 중 하나로 비정상적인 면역반응을 일으키는 주요 매개체이다.

TNF-α는 염증장질환 환자의 장 점막과 장벽에서 증가되어 있는 것으로 보고되었다. 이로 인한 염증반응은 장 점막과 상피 벽 장벽(epithelial wall barrier)의 붕괴를 초래하고, 결과적으로 부종, 궤양, 조직 파괴, 육아종(granuloma)을 일으킨다.

종양괴사인자-알파 억제제
TNF-α 억제제는 TNF-α가 매개된 전-염증 경로의 활성을 억제하고 만성 염증을 감소시킴으로써 염증장질환의 치료에 사용할 수 있다.

특히 중등도-중증의 염증장질환을 가진 환자에게 관해(remission) 유도와 유지 치료에 효과적이다.

TNF-α 억제제는 염증장질환 뿐 아니라 강직척추염(ankylosing spondylitis), 판상 건선(plaque psoriasis), 건선성 관절염(psoriatic arthritis), 류마티스관절염(rheumatoid arthritis) 등 면역 관련 다른 질병의 치료에도 사용할 수 있다.<표1>


△적응증
활동기 염증장질환을 치료하기 위해 권고되는 TNF-α 억제제는 인플릭시맵(infliximab), 아달리무맙(adalimumab), 서톨리주맙(certolizumab), 골리무맙(golimumab)이다.

가이드라인에서는 중등도-중증의 활동기 크론병 환자에게 관해를 유도하고 유지하기 위해 TNF-α 억제제 중 인플릭시맵, 아달리무맙, 서톨리주맙을 권고한다.

중등도-중증의 활동기 궤양대장염 환자에게 관해를 유도하고 유지하기 위한 목적으로 가이드라인에서 권고하는 TNF-α 억제제는 인플릭시맵, 아달리무맙, 골리무맙이다.

TNF-α 억제제는 코티코스테로이드(corticosteroids), 메토트렉세이트(methotrexate), 티오푸린(thiopurine)을 사용해도 반응이 없거나 적절하게 치료되지 않는 경우, 코티코스테로이드와 면역조절제 사용이 금기인 경우에 질병 관련 증상을 경감하고 질병을 치료하기 위하여 사용할 수 있다.

△투여방법
TNF-α 억제제 중 아달리무맙, 서톨리주맙, 골리무맙은 피하주사로 투여한다. 인플릭시맵은 최소 2시간동안 정맥주사한다.

TNF-α 억제제를 투여받는 동안 급성중증과민증(anaphylaxis), 두드러기, 호흡곤란, 기관지경련, 저혈압 등 주입 관련 이상반응이 발생할 수 있다. 이러한 이상반응을 예방하기 위하여 약물을 투여하기 전 히스타민(histamine) 수용체 길항제, 아세트아미노펜(acetaminophen), 코티코스테로이드를 사용하여 전처리할 수 있다.

약물 용량과 관련하여, 아달리무맙, 서톨리주맙, 골리무맙은 고정 용량(fixed dose)을 사용하고 인플릭시맵은 체중 기반으로 용량을 설정한다.<표2>


△이상반응
TNF-α는 염증반응을 매개하고 세포면역반응을 조절하며, 세포 내 감염을 제거하는 역할을 한다.

TNF-α 억제제의 사용은 면역 체계를 억제하고 감염에 대한 방어기능을 감소시켜, 심각한 감염질환(세균, 진균, 바이러스)이 발생할 위험을 증가시킨다. 따라서 심각한 감염질환이 있는 경우 TNF-α 억제제를 투여하지 않는다.

TNF-α 억제제를 투여받는 환자에게는 잠복결핵의 재활성화로 결핵이 발생할 위험이 증가할 수 있다. 따라서 약물을 투여하기 전 잠복결핵을 선별하고 치료해야 한다.

TNF-α 억제제는 B형간염 바이러스 보균자에서 B형간염 재활성을 일으킬 수 있다. B형간염 바이러스 감염의 위험이 있는 경우, 약제를 투여하기 전 B형간염 바이러스 감염에 대하여 평가해야 한다.

시판 후 조사에 의하면, 어린이 및 청소년 환자에게 TNF-α 억제제를 투여 후 림프종 및 기타 악성 종양의 발생이 보고되었고 이는 블랙박스 경고(black box warning)로 명시되었다.

인플릭시맵 5 mg/kg 이상 사용은 중등도에서 중증의 심부전 환자에게 금기이다.


김현아 교수. 숙명여자대학교 약학대학

참고문헌
1) Hemstreet BA. Inflammatory bowel disease. In: DiPiro JT, Yee GC, Posey L, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 11th ed. NewYork, NY: McGraw-Hill; 2020.
2) Tofade T, Laliberte B, Rochester-Eyeguokan C. Lower gastrointestinal disorders. In: Zeind CS, Carvalho MG, eds. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. 11th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health; 2018:518-537.
3) GBD 2017 Inflammatory Bowel Disease Collaborators. The global, regional, and national burden of inflammatory bowel disease in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5:17-30.

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