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간만 아프다? 배, 혈관, 뇌도 치명적

간경변 및 합병증 <2>

2022-03-28 05:50:58 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

간경변의 합병증
간경변 질환은 문맥압 항진과 간기능 부전에 따라 합병증이 발생하게 된다. 이중 내장혈관 확장으로 인한 문맥압 항진으로 인해 나타나는 합병증 중 대표적인 질환으로 복수와 위·식도 정맥류가 있으며 이 중 위·식도정맥류로 인한 사망률은 약 12~22%에 이른다. 또 문맥압 항진과 간기능 부전 모두의 영향으로는 간성뇌증이 발생할 수 있는데, 응급실에 내원하는 간경변 환자의 20%이상이 간성뇌증으로 인한 것으로 알려져 있다. 

1. 복수
복수는 대부분 간경변으로 인해 발생하며 그 비율은 60~85%까지 보고되고 있다. 그 외 복수발생은 악성종양, 심부전, 신장질환, 갑상샘질환, 결핵, 췌장질환 등에 의해 발생할 수 있다. 

간경변 환자의 문맥압 항진과 나트륨·수분의 부적절한 배출이 복수 생성의 주 원인으로 문맥압 항진으로 인해 발생된 유효동맥혈류의 감소로 교감신경계, 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 및 항이뇨호르몬이 활성화돼 신장에서 나트륨과 수분의 재흡수가 증가해 발생한다. 

(1) 복수의 진단
복수는 흔히 복부둘레 증가로 관찰된다. 복수가 약 1.5L이상인 경우 복부 타진을 통해 옆구리탁음(flank dullness), 이동탁음(shifting dullness)을 확인할 수 있으며 복수가 심한 경우 호흡곤란을 동반할 수 있다. 이러한 방법에 의해 확인이 어려운 경우 비만 등의 경우 복부초음파검사를 통해 확인할 수 있다. 복수는 3등급으로 구분한다<표5>. 


복수가 발생하면 그 예후가 좋지 않은데, 중등도 이상의 복수는 5년 이내 사망률을 50%에 이르게 하는 것으로 알려져 있다. 또 복수가 발생한 간경변 환자에게는 뚜렷한 감염의 원인이 없는 상태에서 복수의 세균감염이 일어날 수 있으며 이것이 자발성 세균복막염이다. 세균성 복막염은 증상이 전혀 없는 경우도 있으나 흔히 열, 황달, 복수를 동반하고 복부 압통이 흔하다. 

복수의 분석은 일반적으로 복수천자를 통해 진행하는데 복수의 원인감별과 복수의 감염 여부를 확인하기 위해 시행한다. 이 때 기본적으로 혈구수와 분획, 알부민, 총 단백질을 포함하며 감별진단을 위해 혈청-복수 알부민차(serum-ascites albumin gradient, SAAG)를 구하는데 SAAG 1.1g/dL 이상이면서 복수 단백질 농도가 2.5g/dL 미만일 때 문맥고혈압에 의한 간경변에 의한 복수임을 시사한다. 

또 복수의 총단백질 농도가 <1.5g/dL일 경우에는 자발성 세균성 복막염의 위험이 높은데 다형핵(polymorphonuclear, PMN) 백혈구가 250cells/mm3 이상이고 복수 세균 배양검사 결과 균이 배양되는 경우 자발성 세균성 복막염으로 진단한다. 

(2) 복수의 치료
간경변에 의한 복수의 치료는 기저질환 치료와 함께 복수 조절 및 약물치료방법을 고려할 수 있다<표6>. 


비약물적 요법으로는 수분 제한보다는 염분의 제한을 추천하는 경우가 많다. 이 경우 간경변 환자의 경우 일반적으로 하루 염분 섭취량을 5g(Na성분으로 2g) 이하로 제한하는 것을 추천한다. 단 저염식의 효과는 10~15% 정도로 절대적이지는 않으므로 이에 적응을 못하는 경우 적당량의 염분 공급과 함께 이뇨제 증량을 통해 복수량을 조절한다. 

약물요법으로는 이뇨제가 대표적으로 사용하며 이때 aldosterone 길항제와 loop 이뇨제를 경구로 복용하는 것이 원칙이다. 이때 주사 제제는 급격한 체액감소와 신손상을 유발할 수 있어 추천하지 않는다. Aldosterone 길항제는 반감기가 길어 안정적인 혈중농도에 도달하는데 3~4일 소요되며 대표적인 제제인 spironolactone은 1일 50~100mg으로 시작하여 최대 400mg까지 투여할 수 있다. 단 고칼륨혈증 발생시 투여를 감량 또는 중단한다. 또 항안드로겐 작용이 적은 제제를 사용해야 하는 경우 amiloride를 spironolactone 투여량의 1/10 용량으로 투여하기도 한다. 

Loop 이뇨제는 대표적으로 furosemide를 사용하는데 작용시간이 빠르며 혈액의 칼륨 농도를 낮추므로 aldosterone 길항제의 칼륨 상승을 보정해 줄 수 있다. 칼륨의 손실이 적은 약물이나 1일 1회 투여가 필요한 경우 torasemide를 투여할 수 있다. 일반적으로 spironolactone과 furosemide를 함께 사용하는 경우 용량 비율을 100:40으로 투여한다. 그 외 albumin 투여는 이뇨제의 반응성을 높이거나 치료적 목적으로 대량복수천자를 시행하는 경우 이후 부작용 및 사망률을 유의미하게 감소시킨다. 대량복수천자를 시행하는 경우 복수 1L당 6~8g의 albumin를 투여하는 것을 추천한다. 

자발성 세균성 복막염의 경우 경험적 항생제 치료를 먼저 시작하는데 이때 흔히 3세대 cephalosporin계 항생제가 권장된다. 이때 cefotaxime나 ceftriaxone 정맥투여가 가장 흔하며 그 외 amoxicillin-clavulanic acid와 ciprofloxacin, 경구 ofloxacin을 투여할 수 있다. 

2. 위·식도정맥류
간경변 환자의 경우 동반되는 문맥압 항진증이 진행되면 전신순환계와 문맥순환계가 만나는 부분에서 정맥류로 불리우는 우회혈관들이 발생이 흔하다. 그러므로 정맥류 존재 및 출혈 위험도 평가를 위해 상부위장관 내시경 검사가 대상성 간경변 환자에게는 2~3년마다 비대상성 간경변 환자의 경우 1~2년마다 권장된다. 특히 출혈 위험성이 커지는 Child-Pugh 등급 C인 경우 검사 간격을 조절할 수 있다. 

흔히 정맥류 확인을 위해 내시경 검사를 시행한 간경변 환자의 52%에서 위·식도정맥류가 관찰된다. 문맥압이 높을수록 정맥류 발생 위험도가 증가하며, 정맥류가 계속 진행되면 파열되어 심한 출혈을 유발하게 되는데 이것이 환자의 주된 사망원인이 된다. 

정맥류 출혈이 발생하면 일반적으로 다량의 토혈이 나타나지만 통증이나 혈변이 반드시 동반되는 것은 아니다. 그러나 다량의 출혈량과 함께 간기능 저하에 따른 혈액응고인자 합성 결핍으로 인한 지혈지연 문제로 인해 출혈성 쇼크에 의한 사망이 발생할 수 있다.  

간경변 환자에게서 정맥류를 조절하기 위해 정맥류 출혈의 일차적 예방, 급성 정맥류 출혈의 치료, 이차적 재출혈 예방을 치료전략으로 한다. 

(1) 식도정맥류
작은 식도정맥류의 경우 출혈 위험도는 크지 않으므로 일반적으로 비선택적 베타차단제의 예방요법을 추천하지는 않는다. 그러나 정맥류가 커질 경우 출혈 위험도는 증가하며 이때 Child-Pugh 점수의 증가는 정맥류 크기 증가의 예측인자로 작용해 출혈 위험도 증가와 관련성을 지닌다. 그러므로 출혈의 위험도가 높은 경우, 초출혈의 예방을 위해 비선택적 베타차단제의 투여 또는 내시경 정맥류 결찰술(endoscopic variceal ligation, EVL)를 고려해야 한다. 이때 비선택적 베타차단제와 내시경 정맥류 결찰술의 초출혈 예방 효과는 대부분의 연구에서 유의한 차이가 관찰되지 않았다. 

비선택적 베타차단제는 비용면이나 투여면에서 용이한 특징이 있다. 또한 carvedilol은 propranolol보다 문맥압 감소에 더 효과적인 것으로 알려져 있으며 고위험 식도정맥류 환자에서 정맥류 초출혈 예방에 사용이 가능하다. 

또한 carvedilol 투여 시 심박수에 따른 용량 조절이 요구되지 않으며 1일 최대 투여량은 12.5mg이다. Propranolol은 20~40mg을 하루 2회 투여로 시작하여 심박수가 분당 55~60회에 이르는 것을 기준으로 복수가 없는 환자에게는 1일 320mg 까지, 복수가 있는 환자에게는 1일 160mg까지 사용할 수 있으나 동성서맥, 인슐린의존당뇨병, 폐쇄폐질환, 심부전, 대동맥판막질환, 2도 또는 3도 방실차단, 말초동맥질환이 있는 경우에는 금기이다. 비선택적 베타차단제는 중단 시 출혈 및 사망률이 증가할 수 있으므로 약제투여는 평생 지속되어야 한다.  

급성 식도정맥류 출혈은 내시경 검사를 통해 진단한다. 출혈이 발생하면, 초기 순환 및 호흡 유지가 중요하며, 혈역학적 안정상태 유지를 위해 수액요법 및 적혈구 수혈이 필요하다. 

또한 세균 감염 발생 위험이 높아지므로 세균 감염, 재출혈, 사망 위험 감소를 위해 norfloxacin 경구제제나 ceftriaxone 주사제제로 예방적 항생제 치료를 시행하며 즉각적인 지혈을 위해 <표7>과 같이 혈관수축제와 내시경 치료를 추천한다. 


(2) 위 정맥류
위 정맥류는 식도 정맥류에 비해 발생빈도는 낮으나 대량 출혈의 위험이 높아 사망률도 높다. 위 정맥류 출혈 시 일반치료는 식도 정맥류 출혈 환자와 동일하게 적용되나 위치에 따라 식도정맥류 결찰률, 내시경 경정맥 폐쇄술, 역행 경정맥 폐색술, 경경정맥 간내문맥전신 단락술 등을 적용한다. 치료방법은 다르게 적용된다. 이후 재출혈 예방을 위한 치료로 다양한 내시경 요법과 비선택성 베타차단제 병합요법을 추천하되 병합요법이 어려운 경우 각각의 단독치료도 가능하다. 

3. 간성뇌증
간성뇌증은 간기능 저하 상태에서 발생하는 의식 및 지남력 장애, 각종 신경학적 이상을 일컬으며, 환자의 삶의 질을 저하시킨다. 기타 확진 검사보다는 주로 임상적 증상에 의해 진단되나 뇌출혈, 뇌부종, 알코올, 저나트륨혈증, 정신과적 질환, Korsakoff 증후군 및 Wernicke 뇌병증과는 감별되어야 한다.   

간성뇌증의 중증도 분류에는 West-Haven criteria 를 흔히 사용한다<표8>. 


이때 불현성 간성뇌증은 임상적으로 인지장애 징후가 없는 최소 간성뇌증과 West-Haven criteria 1단계를 포함하며, 임상적으로 지남력 장애(disorientation) 또는 퍼덕떨림(flapping tremor, asterixis)이 나타나는 2~4 단계를 현성 간성뇌증으로 분류한다.

간성뇌증은 조기진단과 즉각적인 치료가 필수적이다. 급성 간성뇌증의 경우 위장관 출혈, 감염, 변비, 단백질 과다섭취, 탈수, 신기능장애 등의 유발인자를 확인하여 교정하고 간기능 개선을 통해 간성뇌증의 신경학적 증상을 소실시키는 것이 중요하다. 그러나 만성 간성뇌증은 이러한 증상이 비가역적으로 진행될 수 있다. 그러므로 간성뇌증의 치료목표는 의식장애로 인한 이차적 신체 손상예방과 의식상태 정상화와 함께 재발 예방과 질병 예후 및 환자 삶의 질을 유지 또는 향상시키는 것이다. 

(1) 간성뇌증의 급성기 치료 
간성뇌증의 급성기 치료에서는 유발인자 교정이 가장 중요하다. 치료 약물로는 비흡수성 이당류의 경구 또는 관장 투약이 우선적으로 추천되며, 비흡수성 항생제인 rifaximin은 급성기 회복률을 높이고 유의하게 재원일수를 줄이기 위해 사용할 수 있다. Neomycin과 metronidazole도 장에서 거의 흡수되지 않고 장내 암모니아 생성을 감소시켜 간성뇌증을 호전시킬 수 있다. 

그 외 경구 분지쇄아미노산, 경정맥 L-ornithine-L-aspartate, albumin, polyethylene glycol 등이 급성기 치료를 위해 사용될 수 있으며, benzodiazepine 사용으로 유발된 간성뇌증의 경우 길항제인 flumazenil을 사용할 수 있다. 또 급성기 치료에 반응하지 않는 심한 간성뇌증 환자의 경우 간이식을 고려한다. 

(2) 간성뇌증의 재발 방지치료
간성뇌증은 50~75%에서 재발하므로 재발 치료가 필요하다. 이때 약물 요법뿐 아니라 환자 및 가족에 대한 교육도 매우 중요하다. 또 간경변 환자의 영양 결핍과 이로 인한 근감소증은 합병증의 빈도를 높이고 생존률을 낮추는 것으로 알려져 있다. 

특히 간성뇌증을 나타내는 비대상성 간경변 환자들은 영양 불량 상태인 경우가 많으므로 1일 열량 35~40kcal/kg 및 단백질 1.2~1.5g/kg의 섭취를 권장하고 장기적인 단백 제한식은 권장하지 않는다. 또한 간경변증 환자들은 고암모니아 혈증으로 인해 골격근이 감소돼 있는 경우가 많아 골격근량의 손실을 막을 수 있는 적절한 운동요법이 장기적으로 유용하다고 알려져 있다. 


최경희 교수. 가천대학교 약학대학

참고문헌
1) D’Amico G et al. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. Journal of hepatology. (2006)
2) 대한 간학회. 간경변증 진료 가이드라인: 복수 및 관련합병증. (2017) 
3) 장은선. 2019 개정 대한간학회 간경변증 진료 가이드라인 소개: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증. 대한소화기학회지. (2020)
4) KASL. KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications. Clin Mol Hepatol. (2018)
5) 대한 간학회. 간경변증 진료 가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련합병증. (2019)

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