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라모트리진 vs 레비티라세탐

신경계질환 약물

2022-05-09 05:50:05 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

라모트리진(Lamotrigine)과 레비티라세탐(Levetiracetam)을 간단히 비교해 보겠습니다.

두 약물은 어떤 질환에 사용하나요?
두 약물은 뇌전증(epilepsy)에 사용하며, 뇌전증 발작(seizure)은 신경세포의 일시적이고 불규칙적인 이상 흥분 현상에 의하여 발생하게 됩니다. 

뇌전증은 뇌졸중, 치매와 함께 3대 주요 뇌신경질환으로 분류되는 비교적 흔한 중추신경계 질환입니다. 술이나 약물, 저혈당이나 심한 저나트룸혈증 등 대사장애, 중추신경계감염, 열성 질환 등에 의해 발생하는 유발성 뇌전증발작과 유발요인 없이 자연적으로 발생하는 비유발성 뇌전증 발작이 있습니다. 비유발성 뇌전증발작이 24시간 이상 간격을 두고 2회 이상 반복해서 발생하는 만성 신경학적 질환을 뇌전증이라고 합니다. 


두 약물의 작용 방식은 무엇인가요?
△Lamotrigine: 나트륨 통로 차단제
전압-의존성 나트륨 통로의 급속 불활성화에 작용하는 약입니다. 나트륨 통로를 차단하는 뇌전증 치료제는 비활성상태를 안정화하여 통로가 활성상태로 복귀하는 것을 방지함으로써 최대 발작 활동의 발달을 제한하고, 발작의 확산을 감소시킵니다.

△Levetiracetam: SV2A결합제
뇌에 있는 시냅스 전 신경세포의 synaptic vesicle glycoprotein 2A(SV2A)와 관련되어 있으며, 작용기전은 정확히 알려져 있지 않습니다. SV2A 단백과 결합하면 시냅스소포의 모양이 변형되어 신경전달 물질 소포 저장이 영향을 받으며 세포외 방출이 이루어 지지 못하게 됩니다.

두 약물은 사용상 어떤 차이점이 있나요?
Lamotrigine은 간으로 대사되며, 생체이용율은 98%입니다. 음식이 흡수에 영향을 주지 않습니다. 부분발작과 전신 강직간대발작에 단독 및 부가요법으로 사용되며, 레녹스-가스토증후군에는 부가요법으로 사용됩니다. 

Lamotrigine은 뇌전증에 대한 적응증 외에 양극성1형 장애 환자에서의 우울삽화 재발방지 적응증을 갖고 있어 양극성 장애 동반환자에게 유용합니다.

Levetiracetam은 주로 신장으로 배설되며, 간대사와 단백과의 결합이 적어 다른 약물과의 상호작용이 적습니다. 약물 복용 후 빠르고 완전하게 흡수되며(100%), 음식 복용으로 Cmax에는 영향이 없으나 Tmax는 3~4.5시간 연장되고, AUC는 서방정의 경우 21~25% 증가됩니다. 

처음 뇌전증으로 진단된 부분발작에는 단독요법으로, 기존 1차 뇌전증치료제 투여로 적절하게 조절이 되지 않는 부분발작과 근간대발작, 1차성 전신 강직간대발작에 부가요법으로 사용됩니다.

두 약물의 성인 기준 용법·용량을 알려주세요.
1. Lamotrigine (라믹탈정25, 50, 100mg, 라믹탈츄어블정2, 5mg)
- 단독요법
· 1~2주 25mg 1일 1회, 3~4주 50mg 1일 1회
· 유지용량 100~200mg(1일 1회 또는 2회 분할투여) 

- 부가요법
· Valproate를 투여 중인 경우: 1/2로 감량
· Valproate를 투여받지 않으면서 glucuronidation유도제(예: phenytoin, carbamazepine, phenobarbital, primidone, rifampicin, lopinavir, ritonavir 등)를 투여 중인 환자: 2배 증량

2. Levetiracetam 
- 정제 및 액제(케프라정250, 500, 1000mg, 케프라액100mg/ml)
· 1000mg/일(1일2회 분할투여)로 시작하여 2~4주마다 1000mg/일씩 증량 가능(최대 3000mg/일) 

- 서방정(케프라엑스알서방정500, 750mg) 
· 1일 1회 투여 (정제와 1일 용량 동일)

- 주사제(케프라주500mg)
· 정맥으로 투여(15분간 정맥 주입), 경구에서 정맥 또는 그 반대의 경우에도 용량적정없이 바로 투여 가능. 1일 총 투여 량과 투여 회수는 동일하게 유지(4일을 초과하여 정맥 투여 경험 없음)

- 신기능 장애 시 감량하고. 신기능이 약화된 노인환자의 경우 용량 조정 권장

두 약물의 약물 특이적 이상 반응과 주의사항은 무엇인가요?
△Lamotrigine
- 용량과 적정(titration)에 의존 하는 발진, 생명을 위협하는 발진, 시각 왜곡(visual distortion), 어지러움, 두통, 심장 리듬과 전도 이상 등이 있습니다.
- 시작 용량이 너무 높거나 증량이 빠를 때 피부이상반응의 위험이 증가하므로 단계적으로 증량하도록 하고, 발진이 약물과 관련 없는 것으로 명확히 밝혀지지 않았다면 초기증상 발현 시 이약의 투여를 중지하도록 합니다.

△Levetiracetam
- 진정, 행동변화, 우울, 공격성 등이 있습니다.
- 중요 기분변화나 인격변화를 나타내는 정신과적 징후에 대해 모니터하고 필요시 투여조정이나 점진적 투여중단을 고려합니다.

임신 중 뇌전증 약 복용은 어떻게 하나요?
뇌전증을 가진 여성의 경우 대부분 정상 임신과 정상 아이를 출산하지만 정상인에 비해 산모와 태아의 위험성이 증가될 수 있습니다. 가임기 여성의 경우, 뇌전증 약물을 시작하기 전에 임신이나 피임 계획을 세우게 하고, 피임 전 주의 깊게 초기 약물을 선택하게 됩니다. 

임신 중 발작은 산모와 태아 모두에게 해가 될 수 있으므로 발작의 빈도를 줄이도록 해야 합니다. 임신 전 적어도 9개월간 안정적 용량의 뇌전증약으로 발작이 없었던 환자는 임신기간 동안 대부분 발작없이 지내게 됩니다. 

Lamotrigine과 levetiracetam은 임신 중에 주로 선택되는 약물이며, 반면 valproate의 경우 선천적 결손 가능성이 높아 사용이 최소화 되는 약물입니다. 임신 중에는 가능하면 단독 요법이 추천되며 가장 낮은 유효 용량을 사용하게 됩니다. 임신 중 생리학적 변화는 약물의 약동학을 변화시키고 간 대사를 증가시키거나 배설을 증가시킬 수 있어 이전과 같은 양을 복용하여도 약물 농도가 감소될 수 있습니다. 임신 중 뇌전증 약물의 농도 변화는 다양하고 개인차가 있으므로, 정기적으로 또는 필요시 추가로 체내 약물 농도를 모니터링하게 됩니다. 

뇌전증이 있는 가임기 여성의 경우 0.4mg/일 이상의 엽산 보충이 권장되며 임신 전에 시작하여 임신기간동안 복용하도록 합니다.

초기 치료에 실패할 경우는 어떻게 대처하며. 약물의 치료기간은 어떻게 되나요?
한 가지 약물을 최대 용량으로 투여하여도 발작이 조절되지 않는 경우  진단의 정확성 및 약물 선택의 적정성 여부와 함께 약물순응도, 알코올남용, 수면부족 등 반응을 불충분하게 할 수 있는 요인이 있는지 먼저 확인합니다. 

그 후 다른 약물로 바꾸는 단일요법을 할지, 두번째 약을 추가하는 병용요법을 할지를 결정하게 됩니다. 병용요법은 발작의 빠른 조절을 유도할 수 있는 장점이 있으나 약물상호작용으로 인한 이상반응 증가가 있을 수 있으며, 다른 약으로 교체하는 단독요법을 선택하는 경우 두번째 약물 추가 후 유지용량까지 증량하고, 처음 약물은 점차 줄여나가게 됩니다. 

약물의 치료기간과 관련해서는 대부분의 환자들이 일생동안 하게 되나, 마지막 발작 후 소아의 경우 2년간, 성인의 경우 3년~5년간 뇌전증 발작이 없으면 치료 중단을 고려하는 것이 일반적입니다. 

약물 중단 후 약 30%(소아)에서 많게는 40~50%(성인)까지 뇌전증 발작이 재발하는 것으로 얄려져 있으며, 신경학적 결손, 국소성 병변이 관찰되거나 뇌파검사상 이상증상 등 위험인자가 있는 경우 재발위험이 증가하게 됩니다.  

약물을 갑자기 중단하는 경우, 반동성 발작이나 뇌전증 지속상태(status epilepticus)의 위험성이 있으므로 갑자기 중단하지 않도록 하고 충분한 기간동안 서서히 감량하여 중단하도록 합니다.



황미경 약사.

References
- in Therapeutics: The Ambulatory Care Pharmacotherapy Preparatory Review Course 2022, ACCP: 821-850
- Jang Y, Moon J, Kim N, et al. A new rapid titration protocol for lamotrigine that reduces the risk of skin rash. Epilepsia Open. 2021;6:394-401. 
- EPILEPSY FOUNDATION https://www.epilepsy.com/stories/anti-seizure-medications-during-pregnancy
- Korean Epileptic Society https://www.kes.or.kr/sub04/sub01.html
- Medscape.com https://emedicine.medscape.com/article/1187334-overview#a2
- Micromedex
- 약학정보원 http://www.health.kr/

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