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트라마돌 복용 후 변비 이상사례 발생

2022-02-21 05:50:28 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

대한약사회 환자안전약물관리본부 지역의약품안전센터에 보고된 이상사례 중 일부 사례에 대한 내용을 공유합니다. 해당 사례는 서울 늘품약국 최진혜 약사님의 보고에 대한 평가 내용입니다.

- 트라마돌은 μ-opiate 수용체와 노르에피네프린성 및 세로토닌성 통각수용체에 작용하는 다중 작용 방식의 중추 작용 진통제로서 오피오이드 제제이며 약한 마약성 진통제이다. 

- 오피오이드 제제에 의한 변비는 다른 위장관계 이상반응과 달리 내성이 생기지 않아 복용하는 동안 지속적으로 발생할 수 있다.


이상사례 보고 상세 내용
39세 여성 환자가 회전근개 파열로 인해 치료를 받은 후 통증 완화를 위해 2주일 동안 트라마돌 50mg을 복용하며 극심한 변비를 경험했다.

환자는 "이렇게 심한 변비는 처음 겪었다"고 했으며 수산화마그네슘 500mg을 처방받아 복용한 후 증상에서 회복됐다.

평가 의견 및 참고 사항
△인과성 평가
→지역의약품안전센터에서는 인과성 평가를 '가능함(possible)'으로 했다.

1. WHO-UMC 평가기준 '가능함(possible)'입니다.

① 약물투여와 이상사례 발생 간 시간적 연관성이 있고
② 질병이나 다른 약물에 의한 증상일 가능성을 배제할 수 없으며
③ 약물 투여 중단 시 및 재투여 시의 임상 반응에 대한 정보가 없으므로 ‘가능함’으로 평가한다.

2. [가능함] 트라마돌은 μ-opiate 수용체에 결합해 통증을 완화시키는 약물로서 복용 후 때때로 구역, 구토, 복부 팽만감, 복명, 복통, 식욕부진, 변비, 구갈 등을 발생시킬 수 있으며 흔하지 않게 위장관 자극(상복부 압박감, 고창)이 나타날 수 있다. 

△상세 사항
트라마돌은 1977년 독일에서 처음 시판됐으며 국내에서는 1983년에 허가를 받은 중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술 후 동통에 사용되는 약물이다. 환자의 통증 강도와 임상반응에 따라 용량을 조절해야 하며 일반적으로 통증을 해소할 수 있는 최소용량을 투여한다.

염산트라마돌로 1회 50mg을 경구투여하고 30~60분 후에도 진통 효과가 약할 경우 50mg을 추가 투여한다. 1일 최고 400mg까지 투여할 수 있다. 12세 미만에게 금기(2019년 5월부터)이며 임부는 2등급으로 명확한 임상적인 근거 또는 사유가 있는 경우 부득이하게 사용할 수 있다.

트라마돌은 합성 아편유사제(이하 오피오이드 제제)로 분류되며 약한 마약성 진통제이다. 진통 효능은 모르핀의 약 1/10 정도로 알려져 있다. 국내에서 따로 관리되는 약물은 아니며 의존성이 낮다고는 하나 장기투여에 의한 정신적·육체적 의존성이 발생할 수 있으므로 엄격한 감독 하에 단기 투여하도록 한다.

권장용량을 투여한 환자에서 경련이 보고된 바 있으며 특히 1일 최대 권장 용량 400mg을 초과하는 용량에서 경련 위험이 증가할 수 있다. 또한 알코올, 벤조디아제핀계 약물을 포함한 중추신경억제 효과가 있는 물질과 병용 시 깊은 진정, 호흡 억제, 혼수 및 사망을 초래할 수 있다. 

CYP2D6 초고속 대사자는 활성대사체 M1을 보다 빠르게 생성할 수 있어 호흡 억제 위험이 증가할 수 있다. 따라서 사람에 따라 권장 용량 복용 시에도 호흡 억제 등 트라마돌 과량 복용 징후가 나타날 수 있으므로 모니터링이 필요한다. 특히 소아에게서 생명에 치명적인 호흡 억제 및 사망이 발생했으므로 12세 미만 소아에게 금기이며 12~18세 미만의 청소년도 편도절제술이나 아데노이드절제술을 받은 경우 금기이다.

트라마돌은 비교적 안전한 진통제로 간주되며 주요 이상반응은 오심, 현기증, 구토 등이고 이는 특히 치료 초기에 나타난다. 치료 용량에서는 대체로 호흡 억제가 나타나지 않으나 호흡 기능이 저하된 환자에게 금기이다.

트라마돌 복용 후 9~21%(위약군에서는 4%)에서 변비가 보고됐으며 이는 위장관에서 μ-opiate 수용체가 활성화돼 연동운동과 점막 분비가 감소하고 위 배출 지연이 초래되기 때문이다. 변비는 주로 치료 첫 4주 이내에 발생하며 장기적으로 사용하는 경우에도 변비에 대한 내성이 나타나지 않는다.

△문헌 조사
1. 변비는 트라마돌의 가장 흔한 이상반응 중 하나이다. 트라마돌에 의한 변비는 어떤 경우 심각할 수 있다. 트라마돌과 같은 오피오이드 제제는 변비를 유발하는 것으로 잘 알려져 있다. 심각한 변비 및 합병증을 예방하기 위해서는 증상을 빨리 해결하는 것이 좋다.

항콜린성 약물과 같이 변비를 유발하는 다른 약물과 병용 시 트라마돌에 의한 변비가 더욱 악화될 수 있으므로 변비와 관련된 다른 약물을 복용하고 있는지, 환자의 복용 약물에 대해 검토할 필요가 있다.

[“Does tramadol cause constipation?”, Drugs.com, last modified Nov 16, 2020, accessed Feb  16, 2022, https://www.drugs.com/medical-answers/tramadol-constipation-3554202]

2. 오피오이드 제제에 의한 변비는 약물 사용 기간이 증가함에 따라 발생률이 증가한다. 만성 비암성 통증 환자에서 오피오이드 제제에 의한 변비의 유병률은 41~81%까지 다양하다.

오피오이드 제제를 복용하는 경우 변비를 예방하기 위해 물과 식이섬유 섭취를 증가시킬 필요가 있다. 필요하다면 삼투성[e.g. 듀파락®(락툴로오즈), 마그밀® (마그네슘) 등] 또는 자극성[e.g. 둘코락스® (비사코딜), 비코그린® (비사코딜, 센노사이드 등) 등] 완하제를 사용한다. 

[Nelson, A. D., & Camilleri, M. (2016). Opioid-induced constipation: advances and clinical guidance. Therapeutic Advances in Chronic Disease, 7(2), 121-134. doi:10.1177/2040622315627801]

3. 오피오이드 제제에 의한 변비의 치료와 관리를 위해서는 식이섬유와 수분 섭취 증가, 운동이 중요하다. 치료에 완하제를 사용하는 경우 팽창성(bulk-forming)[e.g. 아기오과립®, 무타실산®(차전자피) 등] 완하제를 제외한 모든 유형을 사용할 수 있다. 차전자피와 같이 부피를 형성하는 완하제는 대변의 양을 늘리고 결장을 팽창시켜 연동운동을 증가시키는 기전으로 작용하는데 오피오이드는 부피가 증가한 배변의 연동 운동을 억제하여 복통과 장 폐색을 유발할 수 있다.

[Sizar O, Genova R, Gupta M. Opioid Induced Constipation. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493184]

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