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펜타닐 나잘 스프레이 사용 후 식욕감소 이상사례 발생

2022-04-04 05:50:15 주혜성 기자 주혜성 기자 hsjoo@kpanews.co.kr

대한약사회 환자안전약물관리본부 지역의약품안전센터에 보고된 이상사례 중 일부 사례에 대한 내용을 공유합니다. 해당 사례는 서울 열린약국 이병각 약사님의 보고에 대한 평가 내용입니다.

- 펜타닐 나잘 스프레이는 지속적인 통증으로 인해 아편유사제를 사용하는 환자가 돌발성 통증 완화를 위해 사용하는 약물이다. 비강을 통해 흡수되므로 약효가 빠르게 발현되며 중추신경계에 바로 작용해 신속한 진통 효과를 나타낸다. 그러나 진정, 오심, 변비, 현기증, 식욕감소 등 전신 이상반응이 나타날 수 있다.

- 오피오이드(아편) 펩타이드는 에너지의 섭취와 활용을 조절하는데 펜타닐과 같은 아편유사제에 의해 음식 섭취 및 체중이 감소할 수 있다. 반면 날트렉손(naltrexone) 등의 아편길항제는 체중 증가를 유발할 수 있다.

- 펜타닐 나잘 스프레이는 아편유사제에 대해 내약성이 없는 환자에게 투여 시 생명을 위협하는 호흡저하가 나타날 수 있으므로 매우 주의해야 한다. 특히 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관해야 하며 빈 병을 폐기할 때에도 어린이에게 노출되지 않도록 각별히 유의해야 한다.


이상사례 보고 상세 내용
71세 남성 환자가 위암 투병 중 통증을 완화시키기 위해 펜타닐 나잘 스프레이를 사용했다. 환자는 약물 사용 후 현저한 식욕 감소를 경험했다. 이후 진료 시 증상을 호소했으며 펜타닐 나잘 스프레이가 처방에서 삭제됐다.

약물 투여 중단 후 환자의 식욕감소 증상은 회복 중에 있다.

평가 의견 및 참고 사항
△인과성 평가
→ 지역의약품안전센터에서는 인과성 평가를 ‘상당히 확실함(probable)’으로 했다.

1. WHO-UMC 평가기준 '상당히 확실함(probable)'입니다.
① 약물투여와 이상사례 발생 간에 시간적 연관성이 있고 
② 질병이나 다른 약물에 의한 것으로 보이지 않으며
③ 약물 복용을 중단하거나 용량을 감량하였을 때 증상이 호전되는 임상적 변화가 있었고
④ 재투여 시 임상반응에 대한 정보는 없으므로 ‘상당히 확실함’으로 평가합니다.

2. [상당히 확실함] 펜타닐 나잘 스프레이 사용 후 때때로 식욕감소가 나타날 수 있다.

3. [가능함] 날록손/옥시코돈 복합제 복용 후 흔하게 식욕감소가 나타날 수 있으며 나아가 식욕상실에 이를 가능성이 있다.

4. [가능함] 졸피뎀 복용 후 흔하지 않게 식욕이상이 발생할 수 있으며 그 외 오심, 구토, 복통과 같은 위장관계 이샃상반응으로 인한 식욕감소가 나타날 수 있다.

5. [가능함] 에티졸람 복용 후 때때로 구갈, 구역, 드물게 식욕부진, 위·복부 불쾌감, 구토 등의 증상이 나타날 수 있다.

△상세 사항
펜타닐 나잘 스프레이는 국내에서 2014년에 허가받은 약물로 18세 이상 성인 암 환자의 돌발성 통증(24시간 동안 진통제 치료를 하고 있음에도 불구하고 발생하는 갑작스러운 통증)에 효능·효과가 있다. 지속성 통증에 대해 아편유사제로 치료를 받고 있으며 이에 대해 내약성을 가진 환자에게 사용한다. 약물 효과는 10분 이내에 빠르게 발현되며 약 1시간 정도 지속된다. 비강점막으로 흡수되고 위장관으로 흡수되지 않기 때문에 간 대사를 거치지 않으며 중추신경계에 바로 작용해 신속한 진통 효과를 나타낼 수 있다.

아편유사제에 내약성을 가진 환자란 최소 모르핀 60mg/일, 시간당 경피형 펜타닐 25μg/시간, 옥시코돈 30mg/일, 하이드로모르폰 경구제 8mg/일을 1주일 이상 복용하고 있는 환자이다. 아편유사제를 장기 복용하지 않은 환자에게 이 약을 사용한다면 어떠한 용량에서든 생명을 위협할 수 있는 호흡저하가 일어날 수 있으므로 급성 또는 수술 후 통증 치료에 사용해서는 안되며 아편유사제에 내약성이 없는 환자에게 사용해서는 안된다. 미국 FDA는 펜타닐 나잘 스프레이에 대한 블랙박스 경고를 통해 ‘급성 또는 수술 후 통증 및 아편 유사제의 비내약성 환자에게 금기’임을 알리고 있다.

펜타닐 나잘 스프레이는 앉거나 선 자세에서 비강으로 투여하며 처음 사용 시 공기 중으로 3~4회 분무하고 7일 이상 사용하지 않은 경우 잔여물 제거를 위해 공기 중으로 1회 분무한다. 매 회 투여 후에는 팁을 세척하도록 한다. 사용 전 천천히 흔든 후 코 점막을 향해 분사한다. 이때 손으로 다른 콧구멍을 막도록 하며 투여 후 최소 1분 동안 앉아 있는 것이 좋다. 투여 후 30분 이상 코를 풀지 않으며 사용 전후에는 손을 깨끗이 씻어야 한다. 

빈 병을 버릴 때에는 반드시 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 밀봉해 버리도록 하며 약물이 손에 닿았을 경우 비누와 물로 깨끗이 씻어야 한다.

1회 분무 시 펜타닐 100μg을 함유하고 있으며 1일 4회까지 돌발성 통증에 투여할 수 있다. 1회의 돌발성 통증에 대해 최소 10분 이상의 간격으로 투여하되 2회를 초과해서는 안된다. 다른 돌발성 통증 발생 시 최소 4시간 이후에 이 약을 투여하도록 한다.

펜타닐 나잘 스프레이의 허가사항에는 용량·용법 정보가 아래와 같이 안내돼 있다.


만약 돌발성 통증이 1일 4회를 초과하여 발생한다면 지속적인 통증에 대해 기본적으로 투여하는 아편유사제의 용량을 증량할 필요가 있다. 돌발성 통증이 사라지면 이 약의 투여를 중단하되 지속적인 통증에 대한 치료는 유지해야 한다. 모든 아편유사제 투여를 중단할 경우에는 갑작스러운 중단 효과를 피하기 위해 전문가의 지시에 따라 단계적으로 감량하도록 한다.

펜타닐을 비롯한 아편유사제의 주요 위험요소는 호흡저하이며 노약자에게 나타나기 쉽다. 호흡하는 힘이 약해지고 호흡수가 감소하거나 호흡의 형태가 한숨처럼 나타날 경우 주의해야 한다.

펜타닐 사용 후 말초부종(5~32%), 다한증(1~14%), 탈수(9~21%), 저칼륨혈증(2~15%), 체중감소(3~11%), 복통(3~15%), 변비(1~26%), 설사(6~16%), 오심(2~42%), 구토(1~37%) 등이 나타날 수 있으며 특히 식욕감소는 5~11%에서 발생한다. 나잘 스프레이의 경우 1% 이상에서 폐색전증, 안검하수, 안구건조, 사시, 안와부종, 비충혈, 비강 불쾌감, 비루, 후비루, 비염 등이 보고된 바 있다.

만약 알레르기성 비염 환자가 비강으로 옥시메타졸린(oxymetazoline)과 같은 비충혈완화제를 병용한다면 펜타닐의 최고 농도가 낮아지고 최고 농도에 도달하는 시간(Tmax)이 지연될 수 있으므로 비충혈 완화제를 사용하는 동안에는 펜타닐 나잘 스프레이 사용을 권장하지 않는다. 

△문헌 조사
1. 아편유사제는 치료가 어려운 암 환자의 통증 관리에 주로 사용된다. 그러나 이들 제제는 환자의 의식, 식욕, 구갈 등에 영향을 미침으로써 환자에게 불필요한 고통을 줄 수 있다. 

5619명의 환자를 대상으로 한 77건의 연구를 분석한 결과 아편유사제에 의한 식욕감소/거식증 발생률은 <표1>과 같았다.


이와 같이 아편유사제는 식욕감소 및 거식증을 유발할 수 있습니다. 

[Wiffen, P. J., Derry, S., & Moore, R. A. (2014). Impact of morphine, fentanyl, oxycodonecodeine on patient consciousness, appetite and thirst when used to treat cancer pain. The Cochrane database of systematic reviews, 2014(5), CD011056. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011056.pub2]

2. 오피오이드(아편) 펩타이드는 보상기전을 매개로 에너지의 섭취와 활용을 조절한다. 이때 음식 선택 및 섭취의 핵심이 되는 매개체는 쾌락적 측면의 균형과 감정적인 반응이다. 아편유사제 투여 시 이러한 조절에 문제가 생겨 식욕감소 및 거식증으로 이어질 수 있다. 오피오이드 펩타이드의 종류에는 δ, μ, κ가 있는데 이 중 μ 오피오이드가 음식 섭취 감소에 가장 큰 영향을 미친다.

[Tasneem Fatema & Hunaid Hasan (2011). Anorexia Nervosa: A Unified Neurological Perspective. Int J Med Sci; 8(8):679-703. doi:10.7150/ijms.8.679]

3. 펜타닐은 강력한 마약성 진통제로 모르핀보다 약 80배 강한 진통 효과를 나타낸다. 지질친화적이며 속효성, 합성 오피오이드로서 경피, 경점막(transmucosal), 설하 경로 등으로 투여할 수 있으며 나잘 스프레이는 비강으로 투여한다.

코 점막은 혈류량이 많고 표면적이 넓으며 코는 후각 경로를 통해 중추신경계와 직접적으로 연결된다. 코에는 대사효소가 있으므로 비강으로 투여되는 약물을 대사할 수 있다.

펜타닐 비강 투여 시 국소 효과뿐 아니라 일반적으로 아편유사제가 나타낼 수 있는 전신 이상반응을 유발할 수 있다. 펜타닐 나잘 스프레이 사용 후 나타날 수 있는 전신효과로 진정, 오심, 변비, 현기증 등이 있으며 국소적으로는 코의 불편감과 자극이 나타날 수 있다. 현재 펜타닐 나잘 스프레이의 장기적인 효과에 대한 자료는 적으나 비출혈, 인두염 등이 이상반응으로 보고된 바 있다.

[Prommer, E., & Thompson, L. (2011). Intranasal fentanyl for pain control: current status with a focus on patient considerations. Patient preference and adherence, 5, 157-164. https://doi.org/10.2147/PPA.S7665]

4. 펜타닐 나잘 스프레이는 장기 사용하는 습관이 생길 수 있다. 지시대로 정확하게 사용하는 것이 매우 중요한데 처방 내용보다 더 많은 양, 또는 더 자주, 더 오래 사용해서는 안된다. 특히 가족 중 알코올 중독 증상이 있거나 처방약을 과다복용한 경험이 있는 경우, 우울증 등의 정신적인 질환을 앓고 있는 경우에는 펜타닐 나잘 스프레이를 남용할 위험이 있으므로 매우 주의해야 한다.

이 약은 만성 암성 통증 이외의 통증, 예를 들어 편두통이나 기타 두통과 같은 단기 통증, 부상으로 인한 통증, 의료 또는 치과 시술 후 통증 치료에 사용해서는 안된다.

어린이가 우발적으로 사용 시 심각한 상해 또는 사망을 초래할 수 있으므로 항상 어린이가 열 수 없는 용기에 넣어 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관해야 한다. 펜타닐 나잘 스프레이는 다른 진통제와 함께 사용해야 하며 다른 진통제 투여 중단 시 함께 중단해야 한다.

참고로 총 8회 사용할 수 있는 1.55mL 제제의 경우 개봉 후 60일이 지나면 폐기하도록 한다(국내에서는 1.55mL로 총 8회 사용할 수 있는 제제(팩펜트나잘스프레이)와 1.8mL로 총 10회 사용할 수 있는 제제(인스타닐나잘스프레이)가 유통되고 있습니다). 

[“Fentanyl Nasal Spray”, MedlinePlus, last modified Dec 15, 2020, accessed Mar 30, 2022, https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a612015.html#why]

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