마이모닉 이벤트
B밀처방 캠페인 2차 (설문)
  • HOME
  • 뉴스
  • 약국·경영
B밀처방 캠페인 2차 (설문)

약국 요양급여청구 손실 '헉' 소리…"몰라서 못찾는다"

반송·지급불능·청구누락 등 보완청구나 이의신청 등 약국 대응 방안 논의

2020-01-23 13:00:15 최재경 기자 최재경 기자 choijk@kpanews.co.kr

내가 모르는 돈이 약국에서 새고 있다면?

약국에서 요양급여비용을 청구했지만, 반송 및 지급불능, 청구누락 등으로 미지급 되는 사례가 많지만, 약사들이 제대로 확인하지 못해 손해를 감수하는 상황에 대한약사회가 적극적인 대응방안 수립에 돌입했다. 

대한약사회는 최근 미청구·미지급 요양급여비용을 약국에서 확인하지 못해 손실을 보고 있는 현 시스템을 보완하고 제도개선을 추진할 방침이다.

약국에서 건강보험심사평가원 요양급여비용심사결과 자료를 확인하지 않고 지급불능 및 반송 건의 보완청구나 이의신청을 진행하지 않은 경우, 그 금액은 받을 수 없게 된다. 

이는 약국에서 청구를 진행하지 않고 누락시킨 건이나, 심사평가원 심사결정 이후 공단 사전점검(자격점검)을 통해 지급불능 된 사례들로 건보공단은 지난해 9월부터 약국 등 요양기관에 문자로 지급불능 내용 알림서비스를 제공하고 있다. 

보험공단 요양기관정보마당과 심사평가원 요양기관업무포털을 통해서도 지급불능 내역정보를 제공하고 있지만, 대부분의 약사들이 이 같은 사실을 인지하지 못하고 있다. 

약사회에 따르면 요양급여비용 미지급(반송, 지급불능 등) 중 보험공단 사전점검을 통해 지급불능 처리된 건이 약 72%를 차지하는 것으로 추산되고 있다.

경기도의 A약국의 경우, 심사평가원에 공개된 최근 2년 6개월 자료를 토대로 미지급 및 지급 불능 건에 대한 재신청 등 보완 대응을 한 결과 미지급된 청구비용 100여만원을 지급 받을 수 있게 됐다. 

A약국의 청구 불능 사유는 다양하다. 착오 청구사례나 기입 실수 등 약사의 실수건 외에 청구이후 심사 과정에서 발생 한 △보험료체납 급여제한자 △차상위 자격불일치 등 자격 변동 사유로 인한 미지급 건이 다수였다. 건당 적게는 천원대부터 십여만원이 넘는 금액도 발견했다.  

대형병원 앞 문전 약국의 경우는 장기처방과 고가 약을 처방받는 환자도 많아 금액 규모는 더 클 것으로 추산되고 있다. 

약사회는 이 같은 문제를 인식, 지난해 약국 처방조제 시 수진자 자격확인 주의 안내 및 보험공단 '지급불능'건에 대한 확인방법과 재청구 방법을 시·도지부에 안내했다. 

건보공단에도 요양급여비용 자격 불일치 지급불능 반송 관련 시스템 개선을 건의해 공단 사전점검 결과 요양급여비용 지급불능 내역 발생 시 요양기관에 문자 등 안내를 요청했다. 

또, 신규 차상위환자 자격변동으로 인해 자격변동이 발생한 경우 지급불능 처리가 되지 않도록 개선을 요청해 건보공단은 지난해 10월부터 자격불일치로 인한 지급불능 건 발생 시 요양기관에 휴대전화 문자 또는 이메일 알림서비스 제공하고 있다. 

차상위 진료건에 대한 자격점검 기준시점을 조제시점으로 적용하는 것에 대해서도 적극 검토하겠다는 답변을 전달받기도 했다. 

이에 약사회는 약국에서 발생하는 요양급여비용 미청구, 미지급으로 인한 손실을 종합적으로 검토하고, 추가 개선방안 마련에 대해 논의를 진행 중이다. 

약국 청구프로그램 업체에 '수진자 자격점검을 기본으로 설정'하는 등 수진자 자격점검 강화를 위한 협조를 요청하고, 청구소프트웨어 시스템 개선 관련 약학정보원과 협의해 개선방안을 제공할 방침이다. 

또한, 공단의 사전점검 결과를 통해 '지급불능'처리된 건에 대해 현행 심평원 심사결정통보와 같이 요양기관에 통보할 수 있도록 해 요양기관에서 '지급불능'건 발생에 대해 즉각 인지하면서 간편하게 재청구(보완청구)를 진행할 수 있도록 관련 고시 개선을 요청할 방침이다.

마이모닉 이벤트

마이모닉 이벤트
한국 팜비오 오라팡 광고

기사의견 달기

※ 다른 사람의 권리를 침해하거나 명예를 훼손하는 댓글은 관련 법률에 의해 제제를 받을 수 있습니다.
※ 타인에게 불쾌감을 주는 욕설 등 비하하는 단어들은 표시가 제한됨을 알려드립니다.
이름 비밀번호 스팸방지코드 새로고침
0/200

많이본 기사

이벤트 알림

비맥스BB

약공TV베스트

팜웨이한약제제
그린스토어2

인터뷰

청년기자뉴스

포토뉴스