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약국당 못받은 조제료가 '수백만원?!'…'재청구' 하셔야죠

심사평가원·건보공단 "미청구 안내 강화 등 개선 노력 할 것"

2020-02-06 06:00:00 최재경 기자 최재경 기자 choijk@kpanews.co.kr



약국에서 '몰라서' 혹은 '귀찮아서' 찾아가지 못한 미청구·미지급 급여비용이 수십억대에서 '백억대' 라면, 재청구 참여가 늘어 날까.

건보공단의 '지급불능' 비용에 심사평가원의 미청구 심사통보 비용을 합산하면 약국이 받지 못한 요양급여비용의 대략적인 규모를 알 수 있다. 

약국에서 요양급여비용을 받지 못하는 경우는 △약국이 청구를 하지 않고 누락시킨 경우 △심사평가원의 심사로 심사불능, 반송 등의 결과를 통보 받는 경우 △건보공단의 사전 점검(자격점검)을 통한 지급 불능의 등이다. 

건보공단의 자료에 따르면, 건보공단의 사전 점검(자격점검)을 통한 지급 불능 요양급여 규모는 65억원에 달한다. 이 금액은 청구 자체에 문제가 있는 건과 보험료 체납후 급여제한(수진자 100/100)건, 재청구 등의 제외 사례가 반영되지 않은 비용으로 실제 약국에서 받아야 하는 금액은 더 낮아 질 수도 있다. 

그러나, 대부분의 약국이 '지급불능' 정보를 인지하지 못하는 만큼, 재청구를 하는 약국도 많지 않다는 것을 감안하면 큰 차이를 보이지는 않을 것으로 추산된다.

심사평가원의 심사결정 통지서 규모는 건보공단보다 더 클 것으로 예측된다. 

지난해 9월 경기지부와 심사평가원 수원지원은 '약국 숨은 돈 찾아주기' 사업을 실시, 수원시, 성남시 등 21개 지역의 약국 미청구 약제비 현황을 공개한바 있다.

약국 미청구 약제비 현황 (심사평가원 수원지원)


2017년~2019년 1~9월 청구 반송, 심사불능, 심사조정 미청구 건의 합계 급액은 약 40억원이며, 건수는 약 12만 4천여에 달했다. 이후 재청구된 건수와 사례는 집계되지 않았지만, 적지 않은 규모인 것을 확인 할수 있었다.  

2018년 심사평가원 대전지원도 '미청구 진료비찾기' 충북지부 약사 회원 475곳에 3억 5천만원의 미청구 비용을 찾아 주기도 했다. 단순 평균을 내보면 1약국당 73만원 정도의 미지급 급여비가 있었다는 것이다. 

지난 2015년 신설된 심사평가원 의정부지원도 2016년~2019년 경기북부 지역 일부와 강원도 약국을 대상으로 미청구 비용 찾아주기를 실시한바 있다. 

재청구가 필요하다고 판단되는 사례를 선별해 약 15개 약국을 점검한 결과 실제 재청구로 급여지급을 받은 약국은 단 4곳으로 2천 6백여만원 정도 급여비용이 지급됐다. 

이 같은 사례들을 놓고 볼때 심사평가원 미청구 요양급여비용의 규모를 약국 1곳당 50만원 정도를 잡고, 전국 2만여 약국 중 절반인 1만여 곳이 해당 된다고 가정해 건보공단 미지급 비용과 합산하면 전체 비용을 가늠해 볼 수 있다.

약사회 관계자는 "정확한 수치를 통한 계산은 아니지만, 많게는 백억대 규모까지 약국 미청구 비용이 발생할 수 있다는 것은 약사 개인의 손실을 떠나, 약사사회의 권리를 위해서도 적극적인 노력이 필요한 부분"이라고 지적했다.   

심사평가원 관계자는 "약국은 의원보다 금액 규모는 적지만, 약국을 방문해 미청구 건을 알리고, 재청구 하는 방법을 안내한 것은 의미가 있다"며 "약국은 청구 관련 담당 직원이 별도로 없고 대부분 약사가 청구 업무를 하는 경우가 많다. 조제와 약국 전반 업무를 하기 때문에 재청구 부분을 놓치는 경우가 많은 것 같다"고 전했다. 

건보공단 관계자도 "지난해 10월 부터 약국 등 요양기관에 문자로 지급불능 내용 알림 서비스를 제공하고 있다. 앞으로도 더 적극적으로 약국에 알릴 수 있는 방안을 고민하겠다"며 약사들의 관심을 당부했다.

대한약사회는 이 같은 내용을 한곳에서 확인 할수 있고 손쉽게 재청구 할수 있는 방안을 마련 중이다. 현재 건보공단 요양기관정보마당과 심사평가원 요양기관업무포털을 통해 약국의 지급불능 건을 확인 할수 있다.

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