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아세트아미노펜 약가 인상 청구 주의…'반품' '가중평균가'

대한약사회, 11월 30일 기준 재고 약제 보유 시 주의 청구 안내

2022-11-24 12:00:30 최재경 기자 최재경 기자 choijk@kpanews.co.kr


12월 부터 아세트아미노펜 제제 18개 품목의 보험 약가가 20~40원 인상된다. 약국에서는 약가 조정 대상인 약제의 청구에 주의해야 한다. 

보건복지부는 12월 1일자로 아세트아미노펜 제제 18개 품목 (아세트아미노펜 650mg 서방정)의 약가인상 조정해 약국에서는 구입약가 산정기준에 따라 기존 보유 재고를 반품처리하고 인상된 약가로 새롭게 사입해야, 12월 1일부터 인상된 약가를 적용하여 청구하실 수 있다. 

다만, 약국에서 반품처리 하지 않고 구입가중평균가로 청구하고자 하는 경우에는 기준에 따라 가중평균가를 산정해 청구할 수 있다. 

가격 인상된 AAP 제제는 11월 30일 기준으로 재고가 없다면 인상된 가격으로 청구하면 된다. 그러나 재고를 보유하고 있는 약국이라면 청구에 주의가 필요하다. 

재고보유분 반품 후 인상 가격으로 청구 또는 가중평균가로 청구할 수 있다. 

재고보유분 반품 후 인상 가격으로 청구

청구방법은 기존 재고 반품 후 인상된 보험약가로 청구(단가변경)를 하는 것이다. 청구는 약가가 인상되는 시점(2022.12.1.) 이전에 반품을 완료하고, 인상조정된 약가로 새롭게 사입하는 것으로 거래명세서를 반드시 작성하고 보관해야 한다. 

이에 12월 조제분 부터는 인상된 보험약가를 적용해 조제·청구를 한다. 

사후관리를 위해 주의해야 할 것은 재고 반품 및 재고소진을 증빙하는 경우 추후 심평원 구입-청구 불일치 사후 확인 시, 소명자료 제출을 통해 정산 제외가 가능하다. 
 
즉, 기존 재고 반품처리 후 조정된 보험약가로 구입 → 반품증빙 거래명세서 보관 → 추후 심평원 구입-청구 불일치 사후 확인 요청 시 거래명세서 제출 등의 과정을 준비해야 한다. 

가중평균가로 청구

반품을 하지 않고 가중평균가로 청구하는 경우,  보다 복잡한 과정을 겪어야 한다. 가중평균가로 청구할 때는 반영 기간이 중요해 진다. 

가중평균가 반영 기간


AAP제제의 구입 기간이 3/4분기(7~9월)일 경우 청구시 가중평균가 적용기간은 2022년 11월 1일부터 2023년 1월 31일까지이며, 구입 기간이 2022년 4/4분기(10월~12월)인 경우는 2023년 2월 1일~2023년 4월 30일까지 기간이 적용된다. 

2022년 12월 1일~2023년 1월 31일 가중평균가로 청구하는 경우, 약가인상에도 불구하 12월 1일부터 내년 1월 31일 까지 발생하는 조제분은 기존 가중평균가로 청구해야 한다. 

즉, 2022년 7월~9월 사이에 해당 의약품을 기존 보험약가(상한가)로 구입한 경우,  가중평균가는 인상 전 보험약가와 동일하다.

예를 들어 '써스펜 8시간 이알서방정'의 가중평균가는 50원이 되는데 이는 인상 전 보험약가 50원과 동일하다. 약가파일 일괄 업데이트로 인해 인상된 보험약가로 청구되지 않도록 주의해야 한다. 

2023년 2월 1일~2023년 4월 30일 가중평균가 청구의 경우는 적용 대상이 되는 구입기간이 2022년도 4/4분기로 변경된다. 

이에 2023년 2월 1일~2023년 4월 30일 까지 발생하는 조제분은 2022년도 10월~12월 구입내역에 따른 가중평균가를 새롭게 산정·적용해야 하며, 약국별로 구입수량 및 단가에 따라 산출된 가중평균가로 청구해야 한다. 

이 때에도 약가파일 일괄 업데이트로 인해 인상된 보험약가로 청구되지 않도록 주의해야 한다. 

분기 가중평균가 계산 예시

22년 4/4분기(10월~12월) 구입내역을 바탕으로 가중평균가를 산정한다면, 써스펜 8시간 이알서방정은 ‘22.12.1일부로 기존 50원에서 85원으로 인상되었으며 10·11월 구입수량은 200개, 12월 구입수량은 100개라고 가정한다면, ’23.2.1~4.30에는 인상된 보험약가 85원이 아닌 가중평균가 62원으로 청구해야 한다. 

계산식 : (200개*50원) + (85개*100원) / 300개 = 62원(원미만 4사 5입)


약국 가중평균가 계산 방법 (예시)



내년도 5월 이후부터는 해당 의약품을 인상된 보험약가로 지속적으로 구입한 경우 가중평균가는 인상된 보험약가와 동일하게 되므로 인상된 보험약가로 청구하면 된다. 

 청구프로그램에서 가중평균가 적용
PharmIT3000에서 가중평균가 적용도 주의가 당부된다. 약사회는 '아세트아미노펜 제제 구입가중평균가 변경 방법 매뉴얼'을 별도 배포할 예정이다. 

AAP 제제 청구 시 가중평균가를 적용해 청구하고자 하는 약국에서는 해당기간 동안 청구프로그램 업체에서 제공하는 자동 약가파일 업데이트로 인해 가중평균가 적용에 오류가 발생할 수 있다. 

이에 별도 약가관리를 통해 일괄적으로 상한가가 적용·청구되지 않도록 세심하게 살펴봐야 한다.

이같은 방법으로 최종 가중평균가를 결정한 이후 '청구프로그램별 단가 변경 방법' 안내에 따라 단가변경해 가중평균가로 청구해야 한다. 

심평원 요양기관업무포털에서 사전가중평균가를 확인할 수 있다(심평원 요양기관 업무포털 접속 > 진료비 청구 > 의약품관리 > 구입약가 > ‘사전가중평균가’에서 확인 가능).

심평원 요양기관 업무포털에서 제공하는 '사전 가중평균가'는 의약품 공급업체가 약국에 공급한 공급내역을 기반으로 계산된 값인 만큼, 약국에서는 자체적으로 약국 공급내역을 확인해 심평원에서 제공하는 '사전 가중평균가'와 비교해 최종 청구가를 확인해야 한다.

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