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부당청구기관 "현지조사·행정처분 기준 손 본다"

'부당금액 규모 커도 진료비 많으면 현지조사 제외' 현행 기준 개선에 초점

2019-11-08 06:00:04 임채규 기자 임채규 기자 kpa3415@kpanews.co.kr

부당금액이 차지하는 비율에 따라 진행되는 현지조사 의뢰나 행정처분 기준을 개선하는 작업이 진행된다.

건강보험심사평가원은 최근 현지조사 대상 선정과 행정처분의 명확한 기준 마련을 위해 '현지조사 의뢰·선정 및 행정처분 기준 개선'과 관련한 연구용역을 공고했다.

현재 현지조사는 해당 요양기관의 요양급여(진료비) 대비 부당금액이 차지하는 비율에 따라 결정된다.

문제는 부당금액이 수십억원을 넘는 규모인데도 불구하고 전체 요양급여(진료비) 액수가 큰 경우 현지조사 대상 선정이 제한되는 경우가 있다는 것이다. 부당청구 금액이 많은데 현지조사나 행정제제 등의 처분을 받지 않는 사례가 생기는 것이다.

지난 2018년 국정감사에도 이 부분이 지적사항으로 거론됐다. 부당청구한 금액이 적지않은 요양기관이, 진료비 액수가 크면 부당이득 환수 이외에 다른 처분을 받지 않는다며 개선방안 검토가 필요하다는 점이 지적됐다.

이에 따라 심사평가원은 기준 마련을 위한 사전 기초연구 등을 위해 이번 연구를 진행한다. 현지조사 의뢰와 선정, 처분 기준 사례 분석을 통해 문제점을 도출하는데 초점을 맞출 예정이다.

또, 요양기관의 규모와 청구액 등을 고려해 현지조사를 의뢰하는 기준을 제시하고, 선정 기준을 마련하는데도 중점을 두게 된다.

행정처분 기준을 마련하는 부분도 연구에 포함된다. 요양기관 종별과 청구금액에 따른 행정처분 기준 개선방안을 마련하고, 자율점검 등 사후관리 제도를 악용하는 부당청구 요양기관에 대한 제제조치를 강화하는 방안도 모색하게 된다.

이번 '현지조사 의뢰·선정 및 행정처분 기준 개선 연구'의 예산은 9000만원이며, 공개경쟁 입찰을 통해 연구기관을 선정하게 된다. 연구기간은 6개월이다.

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