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마이폴틱·점안액 등 정부-제약사 약가소송에 등터진 약국

구입-청구약가 사후관리 '제도적 허점'…약국만 피해

2020-02-17 12:00:59 최재경 기자 최재경 기자 choijk@kpanews.co.kr

구입-청구약가 불일치로 환수를 넘어 행정처분이 내려진다는 소식에 약국가가 들썩이고 있다. 

약제비 청구 시, 상한가로 청구하는 약국은 '가중평균가'에 대한 인식이 거의 없는 상황에서 문제가 있는 제도로 현지(서면) 조사와 행정처분까지 받게 되는 상황이 반복되자 억울함을 호소하고 있다. 

지난 3분기 구입-청구약가 사후관리로 불일치 내역에 대한 소명 및 확인 작업이 최근 진행되면서 수십 개의 약국이 현지조사 대상이 됐다는 통보가 내려왔다. 

이에 환수조치와 더불어 행정조치(업무정지 및 과징금)를 받게 될 상황에 놓이게 된 약국들이 고스란히 피해를 보게 되는 상황이다.

 점안액 약가 놓고 정부-제약 소송, 등 터진 약국 

약국에서는 일반적으로 의약품 구입 시 상한가로 거래하고 있어 구입 약가 청구가 맞지 않는 경우는 거의 없다. 

공급업체의 공급가 신고오류, 약국의 구입약가 단가 입력 오류 등으로 인해 일부 약국에서 구입약가와 청구약가 간의 차이가 발생할 수 있지만, 차액이 크지 않은 상황에서 고의적인 불일치는 없다는 것이다.

정책적으로도 약가는 '인하'되고 있지, '인상'되는 경우는 거의 없다. 인상되는 경우는 퇴장방지약 정도로 시장 유지를 위해 소액을 올려주는 정도이다.

약국가에서 벌어지는 구입-청구약가 불일치 건은 '가중평균가'로 청구하지 못하는 경우인데, 가중평균가를 의약품마다 확인하면서 청구하는 방식은 행정적인 소모가 너무 크고 번거로우므로 이때 벌어지는 몇 천 원 정도의 차액은 대부분 환수처리로 정리된다.

약국입장에서는 상한가로 사입해 가격대로 청구하기 때문에 가중평균가 적용을 해야 할 이유도 사실상 없다.

예를 들어 100원이던 A약이 약가가 떨어져 90원이 됐고, 가중평균가가 95원이라면, 청구는 95원일까. 이때는 가중평균가가 상한가를 초과할 수 없기 때문에 90원에 청구해야 한다. 이에 약국은 가중평균가를 적용해 청구해야 할 필요성을 느끼지 못한다. 

문제는 리베이트, 약가재평가 등으로 약가인하 폭이 크게 떨어진 품목이 생기는 예외적인 상황 때문이다. 인하와 재환원 등을 반복하거나 일정기간을 두고 다시 이전 약가를 회복하는 등의 행정적인 조치들이 결국 약국가의 청구 혼란을 일으킨다.

특허만료 제네릭 출시 등으로 약가인하 공방을 벌였던 '마이폴틱'을 비롯, 약가재평가로 무더기 인하가 된 일회용 점안액은 대표적인 사례로 꼽힌다.

점안액의 경우, 2018년 8월 약가인하 당시 12개사 68품목이 평균 25%의 약가인하가 이뤄졌다. 일부 품목은 55.4%까지 인하되면서 절반이상 약가가 떨어지기도 했다.

이후 제약사들은 각기 다른 시점에서 약가 소송을 벌였고,  해당 품목들은 인하가 됐다가 다시 회복되는 과정을 거치게 되면서 3분기 조사에서 안과 인근 약국들이 '착오청구' 사례가 문제가 된 것이다. 

소액이 아닌 차액 비용이 커지면서 해당 약국이 단순 환수가 아닌 '현지조사(서면조사)' 대상이 되면서 행정처분까지 받을 위기에 놓인 것이다. 

점안액 약가 문제에 대한 약국가의 상황을 공감했음에도 복지부와 심사평가원은 수십여 곳의 약국에 현지조사를 결정했고, 약국가를 어리둥절하게 만들었다.  

심사평가원 조사운영실 관계자는 이 같은 약국가 상황에 대해 "불일치통보를 하고 확인, 소명 과정을 거쳐, 정산심사를 통해 이의신청을 받는 등 제도에 맞춰 추진 결과를 확인하는 과정"이라며 "행정처분은 이후 진행되는 것으로 심사평가원 업무가 아니다"라는 입장을 밝혔다. 

부당청구? NO '착오청구' 제도적 배려 필요

사실 보건복지부와 건강보험심사평가원 등도 약국의 청구불일치 문제가 대부분 착오청구이며, 가중평균가로 청구하는 것이 현실적으로 '불가능하다'는데 동의하고 있다. 

문제는 '제도'가 그렇게 돼 있기 때문이다. 잘못된 제도는 개선하는 것이 맞지만, 약가제도라는 커다란 틀에서 '약국 착오청구'로 일어난 일은 사소한 해프닝(?)에 불과하다. 

앞으로 점안제 같은 사례가 얼마나 벌어질 것이며, 가끔 벌어지는 소동으로 약가제도를 손보는 것은 쉽지않다는 것이 관계자들의 속내이다. 

정부기관에서는 제도 개선보다는 약사회에 책임을 미루며 청구시스템으로 이를 해결하라는 의중을 내비치고 있지만, 약사회는 “가중평균가를 자동으로 적용하는 시스템을 구축하는 것은 비용적 물리적 부담이 될 뿐만 아니라 그 부담을 약국에서 지라는 것은 불합리하다”는 입장이다.

대한약사회 관계자는 "복지부와 심평원에 구입약가 사후관리의 문제점과 개선대책에 대한 논의를 하고 있다"며 "일회용 점안제와 같이 정부와 제약사 간 행정소송으로 약가가 변동되는 경우 등 대책을 논의 중이다. 환수에 이어 행정처분까지 당하는 일은 없어야 한다"고 말했다. 

약사회 관계자는 "제도적 개선이 안 된다면 제도적 배려가 필요하다. 점안액처럼 정부와 제약사가 약가를 소송하는 품목은 구입약가 사후관리 대상에서 제외하는 방안을 고려해야 한다"고 강조했다. 

특히, 오는 4분기 조사 시점에서 약가변동 점안액 품목이 더 늘어남에 따라 약국가가 반복되는 피해를 볼 수 있어, 명확한 대책 마련이 시급하다. 

'구입-청구약가 사후관리' 는 무엇

구입-청구약가 모니터링의 도입 배경을 살펴보면, 1999년 11월부터 도입된 실거래가 상환제도하에서는 약품비 지급전에 요양기관이 심사평가원에 제출한 의약품 구입내역 목록표를 근거로 전산심사를 실시했다. 

2010년 10월 도입된 저가구매 인센티브제도하에서는 2008년부터 의약품공급업체가 의약품관리종합정보센터에 의약품 공급내역을 보고하도록 제도가 변화됨에 따라, 요양기관의 의약품 구입내역 목록표 제출 의무를 없애고 약품비를 지급한 후에 의약품 공급내역과 요양기관의 청구단가를 비교해 실구입가를 확인하는 체계로 전환하게 됐다. 즉, 사전심사에서 사후 모니터링 시스템을 도입하게 된 것이다.

2014년 8월 31일 저가구매 인센티브제도가 폐지되고 9월 1일부터 '처방·조제 약품비 절감 장려금 제도' 로 전환됐나, 요양기관의 약가 산정방법에 대한 기본 틀은
그대로 유지되고 있어 구입약가 모니터링은 여전히 진행되는 상황이다.

약국(요양기관)이 청구한 약품비를 지급한 후, 공급업체의 보고내역을 근거로 분기 가중평균가와 요양기관 구입약가(청구단가)를 비교해 상이 건에 대해 점검 후 최종 구입약가를 확정한다. 

요양기관의 의약품 구입약가(청구단가)에 대한 확인 후 착오 청구된 약품비에 대한 정산(환수)하고, 정산의약품에 대한 이의신청 등이 진행된다. 

한편, 국회 '2018년회계연도 보건복지위원회 결산 분석보고서'에 따르면 요양기관별로 지급된 저가구매 장려금은 대형 병원에서 독식하고 있으며, 약국은 0.09%미만으로 1억 원도 안되는 비용이 지급되고 있는 것으로 조사 됐다. 전체 약국 중 10곳 내외 약국만이 참여하고 있는 것으로 나타났다.

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