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미청구·미지급 재청구 '조회기간' 개선 필요…심평원 '난색'

현재 3개월 단위로 확인…별도 요청해야 3년치 엑셀 자료 받아 불편함 호소

2020-03-02 06:00:24 최재경 기자 최재경 기자 choijk@kpanews.co.kr

미청구·미지급 건을 간편하게 확인하고, 쉽게 재청구 할수 있는 개선 방안이 모색 중이지만, '조회기간'을 늘리는 문제를 놓고 심사평가원이 난색을 표하고 있다. 

대한약사회는 개발, 테스트 중인 재청구 프로그램을 보급하기 전, 미청구·미지급 등의 조회 기간을 3년으로 늘려 줄 것을 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)에 요청했다. 

약사회와 심사평가원은 지난해 7월부터 '약국 미청구 요양급여비용 찾기 사업'에 대한 논의를 진행, 올 1월부터 본격적인 실무자 회의를 진행하고 있다. 

약국에서 요양급여비용을 청구하면, 반송 및 지급불능, 청구 누락 등  미청구·미지급 건이 발생하게 되는데, 그 비용만 백억대로 추산되고 있다.  

건보공단 자료에 따르면, 지급불능 급여비가 3년간 약 65억원 정도 발생하는 것으로 나타났고, 심사평가원 심결통보 내역까지 합하면 백억대 규모의 약국 미지급 급여비용이 발생되고 있다는 것이다. 재청구를 통해 찾아가는 약국은 극소수로 전국적으로 얼마나 되는지는 파악조차 되지 않고 있다.

건보공단의 요양기관정보마당과 심사평가원 요양기관업무포털을 통해 확인이 가능하지만, 문제는 미청구·미지급에 대해 대부분의 약국이 인지하지 못하고 있다. 
 
인지하고 있다고 해도 이를 확인하고 재청구를 하는 과정이 복잡해 약국은 수 십만 원에서 수백만 원의 요양급여비용을 놓치고 있는 상황이다. 

이에 대한약사회에서는 약학정보원과 재청구를 간편하게 할수 있는 프로그램(가칭 '미청구 자료 조회 프로그램')을 개발, 테스트 중에 있다.  

약국에서 이 프로그램을 통해 재청구를 편리하게 이용하기 위해서는 과정을 보다 간편하게 개선할 필요가 있는데, 선결 과제가 바로 짧은 '조회기간'이다. 

현 시스템으로 심사평가원 요양기관업무포털(이하 업무포털)에서 청구 미지급 내역 및 지급불능 내용을 확인할 수 있지만, 3개월 단위로만 자료를 볼수 있다. 

업무포털에서 심사평가원의 심사결정통보 내역을 확인하려면 3개월치 밖에 확인할 수 없어 3년치를 확인하려면 심사평가원(지원)에 별도의 요청을 해야 받을 수 있다. 

지급불능 자료의 경우도 3개월마다 자료를 열어 볼 수 있는데, 3년치 자료를 보려면 12번 기간 설정을 하고, 이 자료를 엑셀로 다운해 프로그램에서 12번을 업로드하는 과정을 거쳐야 한다.  

재청구 과정도 복잡해 1건을 확인하기 위해서는 업무포털에서 확인한 미청구·미지급 내용의 청구번호를 약국 청구프로그램을 통해 찾아서 이를 수정해 재청구 하는 방식으로 진행해야 한다.

청구 프로그램 전문가들 조차도 1약국당 미청구·미지급 내역을 확인하고 재청구 하는데 2일 정도가 소요될 정도로 과정이 복잡하다.  

일선 약국에 실질적인 도움이 되려면 과정을 간소화하고 자동화하기 위해서는 우선 '기간 조회'를 3개월이 아닌 3년치를 한번에 볼 수 있어야 한다는 것이 약사회의 주장이다. 

그러나, 심사평가원은 조회기간을 늘리면 요양기관 포털 속도에 영향을 미쳐 '과부하' 상태가 될 것을 우려해 'EDI수신결과 조회 및 미청구자료 조회'에 대해  현 상태를 유지한다는 입장이다. 

약사회는 조회기관 수 통제 등의 무리가 되지 않는 범위에서 논의를 요청했으며, 심평원은 일단 신중하게 내부 논의를 거쳐 결정하겠다는 방침을 전했다.

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