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당뇨소모성재료 청구 간소화 추진…약국 프로그램 연계

약사회-건보공단, 요양비 등 전산청구 및 심사 법제화 개선 논의

2020-03-23 06:00:30 최재경 기자 최재경 기자 choijk@kpanews.co.kr

대한약사회가 약국에서 판매하고 있는 '당뇨소모성재료'의 청구 간소화 방안을 건보공단에 건의, 이에 대한 논의가 진행 중이다. 

이에 요양비의 청구, 심사 기능 강화를 통한 부정수급 방지와 요양비 등 전산청구 및 심사 법제화를 통해 요양기관, 보험공단 등의 행정력 낭비를 최소화할 것으로 기대되고 있다.

대한약사회는 최근 국민건강보험공단과 보험청구 개선 관련 간담회를 개최, 이 같은 내용을 논의했다.  

당뇨소모성재료는 최근 요양비 대상항목 및 급여대상 품목 등의 확대로 요양비 청구 및 급여규모가 크게 증가하고 있다. 특히, 약국에서 주로 취급하는 '당뇨소모성재료'의 경우 급여 대상자, 품목이 단계적으로 확대됨에 따라 전체 요양비에서 차지하는 비중이 66%(건수 기준)에 이르고 있다. 

그러나, 현행 법령상 요양비 지급 청구는 환자 본인이 서면으로 청구(일부 대행청구 인정) 하도록 돼 있어 요양비 급여규모 급증으로 인한 전문 심사기능 및 관리시스템이 요구되고 있다.

당뇨소모성재료 급여청구방법. 약국은 2단계에서 전산 대행청구가 가능하다


약국의 경우, 예외적으로 건강보험 환자의 당뇨병소모성재료에 한해 전산(웹EDI)을 통한 대행청구가 가능하지만, 요양비 청구위임장 및 당뇨병 소모성재료 처방전, 영수증 사본을 보관해야 하는 어려움이 있다. 

건보공단은 매 반기마다 약국 등 요양비 판매(임대)업소를 방문해 서류보관 등 사후관리를 진행하고 있으나, 현행 청구·지급 체계로는 부정수급 방지 등 효율적인 요양비 청구·심사 관리를 기대하기 어려워 간소화가 요구되고 있다. 

이에 대한약사회는 보험공단 및 요양비 판매(임대)업소 간 요양비 전산 청구·심사 절차 법제화하는 방안을 건보공단에 제안했다. 

요양급여 시 요양기관에 요양급여비용 중 환자부담금을 징수하고, 공단부담금을 심사평가원에 청구, △요양비 또한 요양비 판매(임대)업소가 보험공단 지급액을 청구할 수 있는 별도의 법적 지위를 부여하고, △보험공단이 요양비 공단부담금 청구내역을 심사해 요양비 판매(임대)업소에 지급하는 절차를 마련하도록 관련 법령 및 고시 개정을 요청했다. 

이와함께 약사회는 요양비 청구관리 간소화 및 약국 청구프로그램과 직접 연계 체계 구축을 제안했다. 

요양비 전산 청구·심사 법제화 이전에 요양비 청구 관련 보험공단 홈페이지(요양기관정보마당)와 약국 등에서 활용하는 요양급여비용 청구관리프로그램을 연계해, 약국에서 환자를 대신해 대행 청구할 경우 청구프로그램에서 직접 청구할 수 있도록 시스템 개발·간소화 하는 방안이다.  

한편, 당뇨소모성재료 지원품목은 혈당측정검사지, 채혈침, 인슐린주사기, 인슐린주사바늘, 인슐린펌프용 주사기, 인슐린펌프용 주사바늘 등 6종이다. 

당뇨소모성재료는 약국 등 건보공단에 등록된 업소에서 등록된 제품을 구입하는 경우, 건강보험 지원이 가능하다. 

급여대상은 인슐린을 투여하는 모든 당뇨병환자로 공단에 등록된 자가 해당 의사의 처방전에 따라 공단에 등록된 업소 및 등록 급여품목을 구입하는 경우이다.

단, 만 19세 미만 및 임신 중인 경우는 인슐린 투여 여부와 무관하게 지원되며, 임신 중 당뇨병환자의 경우 공단에 별도 등록신청 없이 지원된다. 요양기관에 입원중인 경우에는 지원이 제외된다.

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