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'분석심사 선도사업 개선사항' 도출 연구…본사업 확대

심사평가원, 분석심사 1년간 시범사업 실시

2020-09-19 06:00:25 최재경 기자 최재경 기자 choijk@kpanews.co.kr

건강보험심사평가원은 심사평가체계 개편에 다른 분석심사 선도 사업에 대한 본사업 확대 연구를 진행한다. 

분석심사는 국민건강보험법 개정에 따라 제1차 국민건강보험종합계획(2019~2023)에 심사체계 개편에 포함된 사안으로 의료기관 진료 정보에 대해 주제별 분석 지표, 청구현황, 등을 다차원 분석해 전문심사위원회에서 분석결과와 의학적 근거, 진료 특성 등 종합적으로 검토 논의 후 중재 방법을 결정하는 것이다. 

심사평가원은 지난 2019년 8월부터 2020년 7월까지 시범 사업을 실시, 환자별 질병 특성을 고려, 의학적 타당성 중심의 적정진료 제공과 치료에 필요한 의료서비스는 건강보험 혜택을 보장할 수 있도록 환자중심, 의학적 근거 기반의 ‘건강보험 심사평가 체계개편방안’을 마련, 우선 적용 가능한 대상을 선정해 선도사업을 추진했다. 

사업 대상은 당뇨, 고혈압 등 만성질환, 슬관절 치환술, MRI, 초음파 등으로 1단계는 필수사항 점검 후 심사결정으로 현행 전산점검·전산심사 항목을 대폭 축소 하고 기재 ,산정 착오, 약제 허가사항 및 급여 기준, 의약품 안전사용, 의료자원 현황 등의 필수 사항만 점검한다.

분석심사 절차


2단계는 진료 정보에 대해 주제별 분석지표 값, 청구현황 등 다차원 분석을 하며 3단계는 전문심사위원회가 분석결과에 대한 검토를 거쳐 정보제공, 서면·대면 컨설팅 중재 방법을 결정한다.

이번 연구는 분석심사 선도(시범)사업의 영향을 측정해, 본 사업 확대를 위한 타당성을 확보하고, 예상치 못한 문제 등을 검토·분석하여 개선사항을 도출하는 것을 목표로 한다. 

연구내용은 분석심사 선도사업과 관련된 영향 측정을 위한 이론적 근거 마련 등 사업의 목적과 의료한 결과에 대한 정의 인과적 효과 등을 도출돼야 한다.

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