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심사 사후관리 항목추가…약국 청구도 '주의'해야

심사평가원, '2020년도 심사 사후관리 항목 및 기준' 안내

2020-10-27 05:50:54 최재경 기자 최재경 기자 choijk@kpanews.co.kr

건강보험심사평가원은 최근 신규항목을 포함한 '2020년도 심사 사후관리 항목 및 기준'을 안내했다. 

심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것으로 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 의의가 있다. 

2020년 신규항목으로 '치석제거 재실시 기간별 수기료 산정 점검'이 추가돼 치석제거 착오 청구·지급 건 등이 사후관리를 받게 된다. 

심사 사후관리 기존 항목은 21항목으로 치석제거 항목을 추가하면 22항목이 된다. 

기존 항목을 살펴보면,  동일성분 의약품 중복처방 관련 동일 요양기관, 동일 수진자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일 초과한 건이 대상이 된다. 

약국의 경우, 처방기관 또는 조제기관에서 약국 본인부담률 차등적용 관련 특정기호 누락 청구 건이 관리 항목이 된다. 

상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용 총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 본인부담금으로 한다. 

차상위(E,F) 대상자가 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료시 약국 요양급여비용 총액의 100분의 3. 다만, 본인부담액이 500원 미만이 되는 경우에는 500원을 본인부담금으로 한다 등 국민건강보험법 시행령을 근거로 한다. 

특히, 의료기관의 처방내역과 약국의 조제 내역이 다른 경우도 사후 점검 대상으로  착오 청구사례는 비급여 또는 100/100 전액본인부담 적용 착오, 1회 투약량·일투·총투 등 투여횟수 착오, 처방의약품 이외 조제의약품 청구 등이 해당된다.

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