팜리서치 배너 진정한 프리미엄 종합비타민의 탄생 웹심포지움
대원_콜대원 건보공단 신년광고
  • HOME
  • 뉴스
  • 정책·보험
크레소티

'약국 현지조사 의뢰·선정' 형평성 고려한 별도 기준은?

경미한 위반행위 반영 필요…요양기관 규모차로 형평성 어긋나

2021-01-13 12:00:57 최재경 기자 최재경 기자 choijk@kpanews.co.kr

요양기관의 부당·착오 청구를 관리를 위한 '현지조사'의 효율적인 운영 방안을 제시하는 연구보고서가 최근 공개됐다. 

건강보험심사평가원은 '현지조사 의뢰·선정 및 행정처분 기준'을 주제로한 연구보고서를 공개, 보고서에는 요양기관의 규모에 따라 현지조사 행정처분이 불리할 수 있어 위반 행위의 경미성을 반영한 행정처분 기준방안을 제시했다.  

현행 제도는 요양기관 종별 급여 진료 항목의 금액적 차이와 산정기준의 특성이 고려되지 않기 때문에 고가의 항목이 대부분이거나 산정기준이 복잡한 급여항목이 많은 요양기관은 현 제도에서 불리할 수 있다. 

이에 의료기관에서는 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형 고시에 규정한 거짓청구 유형과 부당(착오)청구를 구분하여 명백한 거짓 행위의 경우 행정처분을 강화하고 부당(착오)청구는 부당이익금을 환수하는 제도로 이원화가 필요하다고 요구하고 있다. 

약국의 경우, 요양급여비용 구조는 다른 유형과 다르기 때문에 요양기관과 동일한 월평균 부당금액을 적용하는 것은 또 다른 형평성 문제로 볼 수 있다. 

약국은 대부분 인력 신고의 오류, 야간가산 산정의 오류 등 급여 기준에 대한 미숙지와 가산 산정 시 청구프로그램에서 착오청구 사례가 대부분이기 때문에 약국의 특성을 고려한 기준 마련이 요구된다. 

연구보고서에서는 위반 행위가 경미하면 이를 반영한 행정처분이 필요하다고 전제하고, 이에 대한 3가지 개선 기준을 제시했다. 

우선 △개선 1안은 월평균부당금액 기준은 완화, 부당비율과 관련된 기준은 강화하는 방향으로 '월평균 부당금액이 40만원 이상이고 부당비율이 0.1% 이상'인 경우를 선정기준으로 한다. 

또 △개선 2안은 월평균부당금액은 완화, 부당비율과 관련된 기준은 강화하면서 위반행위의 중대성을 고려하기 위해 부당금액 중 거짓청구 비중을 높여 가중 처분기준을 도입하는 방향이다. 

'월평균 부당금액이 40만원 이상이고 부당비율이 0.1% 이상인 경우'로 현행보다 월평균부당금액 기준 완화하고 부당비율 강화한 방식이다. 단 거짓 청구 발견시 처분 강도를 강화한다.

아울러 △개선 3안 월평균부당금액을 완화하고 부당비율과 관련된 기준도 완화하는방향이다. '월평균 부당금액이 80만원 이상이고 부당비율이 0.1% 이상인 경우' 현지조사 의뢰 대상이 된다.  

현행 행정처분 기준보다 월평균부당금액 측면에서 완화, 부당비율측면에서 강화된 방식이다. 

개선안 가중처분 설계 (개선1안, 개선2안, 개선3안 공통적용)


현지 조사 시, 동일규모의 부당청구일지라도 진료비총액이 큰 경우, 부당비율이 작아져 행정처분에서 제외되는 사례가 발생되기도 한다. 상대적 규모가 작은 의원급은 부당비율이 커져 따라 행정처분으로 이어지는 경우가 발생하고 요양기관 종별에 따른 형평성 문제가 지적된다. 

이에 위반 행위의 경미성을 반영한 행정처분 도입방안을 마련, 명백히 일시적인 일회성 기준 및 경미한 착오 청구의 경우 부당금액만 환수하고 향후 재발 방지를 위한 사후관리제로 연계하는 등 처분을 완화하는 방안을 고려해볼 수 있다고 제시했다. 

또, 경고 구간을 도입해 착오 부당청구의 경중을 고려해 '첫 번 째 부당청구가 발생하는 경우' 시정명령제를 도입하고 행정처분과 상관없이 부당이익금에 대해서 환수 조치를 취하는 것이다. 

만약, 일정 기간 내 동일한 사례로 재적발될 경우, 가중처분을 적용해 현지조사 대상으로 선정하는 방안이다. 

보고서에서는 '위반행위의 중대성'을 반영한 현지조사 선정 기준도 제안했다. 부당비율을 고려하지 않고 월평균부당금액만을 고려한 절대금액 기준 마련하는 방안이다.

상급요양기관으로 갈수록 심사결정청구금액이 커짐에 따라 부당청구 금액의 비율이 작아지는 한계를 보완할 수 있는 방안으로 부당비율을 고려하지 않고 월평균부당금액만 고려하는 방안이다. 

또한, 부당청구감지시스템에 의한 현지조사 대상 선정 개선 방안으로 부당청구감지시스템을 통한 선정 기준에 대한 기본 원칙은 부당유형별 상의 5%를 기준으로 상위 5% 이내 적용과 상위 5% 초과 적용을 구분하여 대상기관을 선정할수 있는 방법을 제안했다. 

부당유형별 상위 5% 이내인 경우에는 산정기준 위반 청구, 의약품 행위료 등 대체증량, 기타부당청구 3가지 항목에 대해 적용하되 3개 이상 항목에서 5% 이내에 포함될 경우 '부당청구 개연성이 높은 기관으로 분류', 적어도 2개 이상 항목에서 5%이내 포함될 경우 '부당청구 개연성 인지가 높은 기관으로 분류', 적어도 1개 이상 항목에서 5% 이내 포함될 경우 '부당청구 개연성 인지가 있는 기관' 분류로 고려해볼 수 있고 제안했다.

진정한 프리미엄 종합비타민의 탄생 웹심포지움

진정한 프리미엄 종합비타민의 탄생 웹심포지움
한국 팜비오 오라팡 광고 오성메디-s

기사의견 달기

※ 다른 사람의 권리를 침해하거나 명예를 훼손하는 댓글은 관련 법률에 의해 제제를 받을 수 있습니다.
※ 타인에게 불쾌감을 주는 욕설 등 비하하는 단어들은 표시가 제한됨을 알려드립니다.
이름 비밀번호 스팸방지코드 새로고침
0/200

많이본 기사

이벤트 알림

동국대학교(수정)

약공TV베스트

인터뷰

청년기자뉴스

포토뉴스