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급여 재평가 확대...협상 결렬시 급여 제외키로

건정심, 약제 급여 목록 급여 상한 금액표 개정 등 9건 의결

2021-11-25 18:30:25 한상인 기자 한상인 기자 hsicam@kpanews.co.kr


보건복지부(장관 권덕철)는 25일 2021년 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 류근혁 제2차관)를 개최하고 건정심 논의 사안을 보고 받았다.

이번 건정심에서는 △약제 급여 목록 및 급여 상한 금액표 개정, △야간전담간호사 관리료 및 야간간호료 확대 적용, △다중수면잠복기검사(2022.1∼) 및 생물학적 드레싱류(2022.7∼) 급여화△산정 특례 대상 질환 확대 및 기준 개선 △건강보험 시범사업 성과평가 및 향후 추진 방향 △자문형 호스피스 수가 신설 및 개선, △연명의료 중단 등 결정 관리료 수가 신설, △혁신 의료기술 건강보험 급여적용 방안, △약제 협상제도 개선 및 소송결과에 따른 손실환급제도 도입방안에 대해 논의했다.

약제 협상제도 개선 및 소송결과에 따른 손실환급 제도 도입방안과 관련해서는 보험약제의 품질관리 및 안정적 공급관리 강화를 위해 협상 대상 약제를 신약 보험적용에서 전체 약제로 확대한 상태라고 설명했다.

기존의 경우 신약 등재, 약가인상 조정, 사용범위 확대 등이었다면 제네릭 보험적용, 최초 제네릭 보험적용에 따른 오리지널 약제 약가조정, 재평가 등으로 확대한 것.

협상제도 확대 이후 재협상 등 세부 절차규정 미비로 제도 운영 혼선이 발생함에 따라 협상제도를 원활히 정착시키기 위한 개선방안을 마련했다.

개선안은 약제 협상 생략 대상 및 협상 기간을 일부 조정하고 협상 결렬 시 재협상 절차를 마련하며 최종 결렬 시 급여가 제외됨을 명확히 했다.

한편 이번 건정심에서는 보험 약제의 약가 조정 등에 대한 소송 및 집행정지 신청이 증가함에 따라 제약사의 권리구제 및 건강보험 재정손실 최소화를 위해 손실환급제도를 도입하는 방안이 함께 보고됐다.

현재 국회에는 약제 소송결과에 따라 재정손실을 징수하거나 제약사에게 손실을 환급하는 건강보험법 개정안 2건이 보건복지위원회를 통과한 상태다.

보건복지부는 국회 법률개정 논의를 적극적으로 지원함과 동시에, 현행 법령 범위 내에서 약가 조정 등이 위법한 경우 제약사에게 손실을 환급해주는 제도를 마련해 집행정지로 인한 건강보험 재정손실을 최소화할 계획이다.

이에 따라 국민건강보험 공단은 약가 조정 등 약제 관련 모든 처분을 대상으로 집행정지는 인용되지 않았으나 처분이 위법하다고 법원이 판결(정부 패소, 제약사 승소)한 경우 제약사가 입은 손실을 지급하게 된다.

보건복지부는 야간 근무 간호사의 보상 강화 및 야간 간호서비스의 질 제고를 위해 야간전담간호사 관리료와 야간간호료를 2022년 1월부터 확대 적용한다.

복지부는 전국의 상급종합병원, 종합병원, 병원으로 야간 간호 수가를 확대 적용하기로 결정했다. 단, 요양병원, 정신병원은 제외시켰다.

이에 따라 야간전담간호사 관리료는 △서울 소재 종합병원과 병원 △전국 상급종합병원까지 확대 적용되며 야간간호료는 전국 상급종합병원까지 확대 적용된다.

복지부는 건강보험 보장성 강화대책의 ‘비급여의 급여화’ 추진 일환으로 생물학적 드레싱류와 다중 수면 잠복기 검사(Multiple Sleep Latency Test)에 대해 건강보험을 적용한다.

이번 건정심에서는 올해 사업 기간이 만료되는 총 9개 건강보험 시범사업에 대한 성과평가 결과와 향후 사업 추진 방향이 논의됐다.

건정심 논의 결과 △자문형 호스피스 수가 시범사업 △연명의료결정 수가 시범사업은 정규 수가로 전환하기로 결정했다.

이와 함께 함께 논의된 다른 시범사업도 사업 기간을 연장하여 지속 추진하기로 결정했다.

건정심에서는 일반병동 및 외래환자를 대상으로 호스피스팀이 담당 의료진과 함께 호스피스 서비스를 제공하는 자문형 호스피스 시범사업을 본사업으로 전환하기로 결정했다.

해당 사업은 2017년 8월부터 시범사업을 실시하였고, 현재 33개 의료기관이 시범사업에 참여 중이다. 

이번 본 사업에는 기존 자문형 호스피스 급여(돌봄상담료, 임종관리료, 격리실·임종실 입원료) 뿐만 아니라 의료기관·전문가 회의 및 관련 연구를 거쳐 보완이 필요한 부분에 대한 수가를 신설·개선할 방침이다.

건정심에서는 환자 등의 의사에 따라 무의미하게 임종 과정 기간만을 연장하는 연명의료를 중단하는 의료인의 활동에 대해 2018년 2월부터 지원해 온 시범사업 수가를 개선하고 2022년부터 본 사업으로 전환하기로 결정했다.

건정심에서는 혁신의료기술의 건강보험 적용 방안에 대해서도 보고 후 논의됐다.

환자 선택권을 고려해 건강보험 급여적용 여부를 결정하는 원칙을 수립하기로 결정했다.

아울러 디지털 치료기기, 영상의학 분야 인공지능(AI) 의료기기 등은 기술 특성에 맞는 별도 등재 방안을 적용할 예정이다.

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