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재정 절감 효과 낮은 '약제 급여 적정성 재평가' 손본다

국내외 급여의약품 현황 파악·분석 통해 합리적 운영에 초점 맞춰

2022-09-29 05:50:48 이지원 기자 이지원 기자 jw_04@kpanews.co.kr

약제 급여적정성 재평가가 제도 취지에 맞지 않고, 보험재정 절감 효과를 지연시킴에 따라 합리적이고 실효성 있는 제도를 만들기 위한 연구가 시작된다.

건강보험심사평가원은 최근 온라인을 통해 '약제 급여적정성 재평가 합리화 방안'을 위한 연구용역을 공고했다.

심평원은 약제사후평가소위원회에서 결정한 '대상 선정기준' 등에 따라 매년 당해 년도 평가대상 공고 및 평가기준에 따라 약제 급여적정성 재평가를 실시한다.

이는 제1차 건강보험 종합계획(2019~2023)에 의해 시행되고 있으며, 임상적 유용성이 없는 약제의 오남용으로 건강보험 재정이 낭비되는 것을 막기 위해 콜린알포세레이트를 시작으로 시행됐다.

심평원 관계자는 "제1차 건강보험 종합계획 시행결과를 반영한 제2차 건강보험 종합계획 수립 근거 마련이 요구되고 있다"고 밝혔다.

이어 "급여적정성 재평가 결과 지난 2020년 선별급여 된 콜린알포세레이트와 2021년 급여제외 된 빌베리건조엑스, 실리마린 총 3개 성분이 모두 제약사의 행정쟁송 및 집행정지 중"이라며 "이는 제도 취지와 맞지 않으며 보험재정 절감을 지연시킨다"고 전했다.

제도의 안정적인 정착과 실효성 있는 제도 운영, 이해관계자의 예측 가능성 제고와 불필요한 쟁점화 방지를 위한 합리적인 대상선정과 평가기준 도출을 위한 개선방안 마련의 필요성이 높아졌고 이에 연구를 추진하게 됐다고 심평원은 설명했다.

이에 따라 심평원은 국내외 급여의약품 현황을 분석하고 재평가(사후관리) 제도 분석을 통한 재평가 대상선정 및 평가기준·방법 개선방안을 마련할 계획이다.

또 합리적인 약제 급여적정성 재평가 제도 운영을 위한 정책적 제안을 도출한다.

연구의 주요 내용은 △국내 급여의약품 현황 및 재평가(사후관리) 제도 분석 △해외 재평가(사후관리) 제도 및 현황 분석 △합리적 약제 급여적정성 재평가(지출효율화)를 위한 정책적 제언 등이다.

이를 구체적으로 살펴보면 최근 10년 이내 청구현황과 제품 수 비교 등을 통해 급증하거나 감소된 성분, 기전의 변화 또는 차세대 치료제 개발 등으로 세대 교체된 성분, 사회적으로 유용성이 문제된 성분 등 청구형태의 변화를 분석한다.

또 질환별 현황, 제약산업의 변화, 등재유형별 검토 등을 분석해야 한다.

2020년부터 2022년까지의 급여적정성 재평가 결과 및 건보재정, 시장효과 분석을 통한 문제점을 도출하고 개선방안도 마련한다.

해외 주요국의 보험제도 운영방법과 재평가 현황을 통한 성공과 실패 사례를 확인해야 하며 국가별 재평가 제도를 비교·분석해 국내 도입이 가능한지 살펴야 한다.

이뿐 아니라 향후 5년 재평가 대상선정에 대한 제언과 선정 근거를 도출해야 하며, 재평가의 효과 및 건보재정, 시장, 관련 사업 및 임상현장 등에 미치는 영향을 예측해야 한다.


한편 심평원이 공개한 구체적인 추진 일정을 살펴보면 본격적인 연구는 다가오는 11월부터 시작되며 내년 2월까지 진행될 예정이다.

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