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[제약평론] 유방암 진단을 받았다

파멥신 유진산 대표

2020-10-27 05:50:57 약사공론 약사공론

약사공론은 국내 제약바이오 분야 최고의 석학 15명을 초빙해 ‘제약전문평론위원’ 제도를 운영한다. 이들은 9월 첫째 주부터 정기적으로 국내는 물론 글로벌 신약개발 및 마케팅 분야에서 최신의 트렌드는 물론 그간 쌓아온 경험의 ‘정수’를 선보일 전망이다. ‘제약 전문평론위원’은 이종욱 우정바이오 회장과 심창구 전 식약청장이 공동 좌장을 맡아 전반적인 방향을 설정한다. 아울러 강건욱 서울약대 약물학 교수, 강수연 동국제약 제제기술연구소 상무, 강춘원 특허법인 DKP대표, 고성열 미국 NIH 선임연구원, 고종성 제노스코 대표, 김대중 한국다이이찌산쿄 대표, 박일영 충북약대 교수, 배진건 이노큐어테라퓨틱스 수석부사장, 심유란 스마트바이오팜 대표, 안해영 FDA 전 심사국장이자 현 ABC 대표, 유진산 파멥신 대표, 이광현 일동제약 상무, 정세영 경희약대 교수가 위원으로 참여한다. <편집자 주>
'게당켄 엑스페리멘테'(Gedanken Experimente)!


유진산 제약전문평론위원(파멥신 대표)

"새로운 가설을 검증하기 위해 먼저 머릿속으로 다양하게, 가상으로 수 차례 실험을 진행하며 부족한 부분들을 찾아내 해결하고 실험계획의 섬세함과 완성도를 높인다. 이후 진짜 실험을 시작하라!" 번역하자면 '가상현실실험(Virtual Reality Experiment)인 이 말은 막스 플랑크 연구소에서 지도교수님이 늘 하시던 것이다. 수십 년이 지난 지금에도 이 '게당켄 엑스페리멘테' 는 내 삶에 늘 함께한다. 

가상현실을 이용한 테스트는 많은 비용과 시간을 절약할 수 있다.  우리가 고가의 비행기나 지구 대기권 밖으로 나갈 우주선 조종을 배울 때 의사가 어려운 수술을 배울 때, 또는 자율주행자동차가 운전을 배울 때도 다양한 시나리오의 가상현실을 통해 우리의 뇌와 몸을 훈련할 수 있다.

좀 더 복잡한 과학, 신약개발 또는 임상연구디자인과 임상연구진행 등도 이 게당켄 엑스페리멘테를 통해, 우리의 뇌와 몸을 훈련 시키고, 시간과 비용을 줄이고 부족한 부분을 찾아 그 완성도를 높여 갈 수 있을 것이다. 

하나의 이야기를 생각해보자.

요즘 팔을 위로 올릴 때 가슴 근육이 좀 당기는 듯한, 평소와 다른 느낌이 있었다. 가슴을 손으로 만져보니 말랑말랑한 멍울이 느껴졌다. 집안 대청소를 무리하게 해서 뻐근한 정도로 생각하려고 했는데 유두 모양도 예전과 달리 약간 함몰된 것 같아 병원에 가보기로 했다. 

유방촬영술, 초음파, 양전자 방출 단층촬영, 흉부 다검출 전산화단층 (MRCT) 와 유방 자기공명영상를 총 동원해 내 가슴에서 자라는 암을 영상으로 확인 할 수 있었다. 조직검사를 위해 암조직 채취를 해야 하는데 미세침흡입 검사 (FNA), 중심침생검 , 맘모톰 조직체취방법 등이 있었지만, 결과의 정확도를 높이기 위해, 좀 불편하더라도 맘모톰 방법을 선택 했다.

유방암 생존율이 다른 암종 보다 높다고 들었지만, 검사 결과는 생각했던 것과 달랐다. 림프절, 뼈 와 간으로 전이된 삼중음성유방암이라고 한다. 어쩌면 다른 장기에도 전이가 있을 수 있지만, 현시점에선 눈에 띄지 않는다고 한다.

무거운 발걸음으로 집에 와서 미친듯이 인터넷을 찾아 관련 자료들을 읽어보니 하늘이 무너져 내리는 것 같았다. 무엇보다 내 자신이 너무 억울하고 화가 났다. 질풍노도의 사춘기를 겪고 있는 중2 첫째와 1년 터울의 둘째, 그리고 이 두 딸을 떠맡아야 할 남편을 생각하니 가슴이 미어진다. 또한 죄 없는 두 딸이 내게서 나쁜 유전자가 전달 되었을까 미안함과 두려움이 꼬리를 문다.

그 동안, 매달 나가는 우리부부 암보험비와 의료비실손보험비가, 우리 형편 상 참 아깝다고 해지할 생각도 수 차례 했었는데 아직 어리지만 우리 두 딸도 이 암보험을 들어줘야 할 것 같다. 당분간 나의 수입은 없고, 지출만 있을 텐데, 다행인지도 모르겠다. 지금부터 가계의 불필요한 지출은 줄여야 할 것 같다.

병은 소문을 내라는 말에 가족, 친지, 친구들에게 나의 상황을 알렸다. 사실 친구들 중엔 나보다 먼저 암에 걸려 이미 우리 곁을 떠난 친구도 있었기 때문에 우리 친구들 사이에서 처음 나가는 사례는 아니다.

그때 그 친구 소식을 들었을 때 내가 암에 걸리는 것은 전혀 상상할 수도 없었고, 암은 그 친구처럼 특별한 사람에게만 걸리는 걸로 믿었었다. 

며칠 뒤 한 친구로부터 책한권이 도착했다. '유방암, 굿바이!' 내겐 위로와 희망을 주는 책이다. 당신도 유방암을 진단받았다면 읽어보기를 추천한다. 외롭고 긴 싸움에, 힘이 되는 책이 될 것이다. 

유방암은 크게 표피성장인자 HER2(Human Epidermal growth factor Receptor 2 protein) 양성과 HER2 음성으로만 나뉘는 줄 알았다. 이중 HER2 양성 유방암 환자는 전체 유방암 환자 중 20%-25% 정도로 알려져 있다.

현재 HER2 양성 유방암 환자들에겐 HER2 수용체를 타깃하는 '허셉틴'(성분명 트라스투주맙), '퍼제타'(퍼투주맙, '타이커브'(라파티닙), 캐싸일라 (트라스투주맙 엠탄신), '엔허투' (트라스트주맙 데룩스테칸) 등의 치료 옵션들이 있다.
 
허셉틴은 HER2 양성 유방암세포 표면에 발현되어 있는 HER2 를 타깃하는 항체 치료제다. 전이성 유방암으로, 치료받은 적이 없는 환자에서 허셉틴, 퍼제타, 도세탁셀이 가장 많이 쓰인다.

이전에 허셉틴을 투여 받은 적이 없는 호르몬 수용체 양성인 폐경기 이후 환자에게는 아로마타제 억제제와 병용투여 치료를 받을 순 있다만 국내에서는 거의 안 쓰인다고 봐도 무리가 아니다. 왜냐하면 2차치료제로 캐사일라를 쓰려면 이전에 화학요법치료를 반드시 해야 하기 때문에 호르몬 치료를 해버리면 다른 HER2 약제를 쓸 수가 없기 때문이다.

전이성 질환에 대해 1회 또는 그 이상의 화학요법 치료를 받은 적이 있는 환자에게는 단독투여를 할 순 있지만 국내 현장에서 허셉틴 단독투여의 경우는 거의 없다고 한다.

HER2 양성 조기 유방암환자 중, 수술 전 또는 후 화학요법(필요시 방사선요법)을 받은 후 허셉틴을 투여할 수 있다. 또는 도세탁셀 및 카보플라틴(Carboplatin) 보조 화학요법과 병용 투여를 받을 수도 있다. 또는 상황에 따라 허셉틴과 퍼제타 병용투여법도 가능할 수 있다.

국소 진행성(염증성 포함) 질환 또는 직경이 2cm보다 큰 종양에 대해 수술 전 보조요법(neoadjuvant)으로 허셉틴과 화학요법 병용투여 후 수술 후 보조요법(adjuvant)으로 허셉틴 단독 투여를 받을 수도 있다. 이 모든 것은 임상 현장에서 모든 자료를 보고 판단할 일이다.

퍼제타는 허셉틴과 마찬가지로 HER2 양성 유방암세포 표면에 발현된HER2를 타깃하는 항체 치료제다. 전이성 유방암 환자의 경우 이전에 허셉틴 같은 항 HER2 치료 또는 화학요법 치료를 받은 적이 없어야 한다. 절제 불가능한 국소 재발성 유방암 환자의 경우, 도세탁셀 과 허셉틴과 병용투여가 가능하다.

타이커브는 HER2가 과발현돼 이전에 안트라사이클린계 약물, 탁산계 약물, 허셉틴을 포함하는 치료를 받은 적이 있는 진행성 또는 전이성 유방암 환자의 치료에 카페시타빈과 병용 투여가 가능하다.

캐싸일라는 HER2 양성 전이성 유방암 환자 중, 이전 치료 요법으로 허셉틴과 탁산계 약물을 별도로 각각 투여하거나 또는 동시에 병용 투여한 적이 있는 절제 불가능한 국소진행성 또는 전이성 유방암 환자로서 국소 진행성 또는 전이성 질환에 대한 이전 치료를 받은 적이 있는 환자 또는 수술 후 보조요법(adjuvant therapy)을 받는 도중 또는 완료 후 6개월 이내에 재발한 환자여야 투여 받을 수 있다. 아쉽지만, 국내에선 아직 보험적용 전이다.

조기 유방암환자의 경우는 탁산계열 및 허셉틴 기반의 수술 전 보조요법을 받은 후 침습적 잔존 병변이 있는 HER2 양성 조기 유방암 환자에서 수술 후 보조요법으로서 단독 투여를 받을 수 있다. 

엔허투는 지난해 말 미국 FDA로 부터 화학요법치료 경험이 있는 HER2 양성 절제 불능 또는 전이성 유방암 적응증으로 승인을 취득했다. 이후 일본에서도 올 3월에 승인을 취득했지만 한국은 아직이다. 캐사일라와 엔허투는 모두 항체약물접합체 (ADC, Antibody Drug Conjugate) 이다. 엔허투는 캐사일라 치료가 잘 듣지 않는 일부 환자들에게도 효과가 있다고 한다.

나머지 HER만 음성인 유방암과 삼중음성유방암에 대해 알아보면 HER2 음성 유방암 중엔 유방암세포 표면에 에스트로젠, Estrogen (ER) 수용체 혹은 프로제스테론, Progesterone (PR) 수용체가 발현되는 호르몬수용체 양성 환자 그룹과 HER2를 비롯 ER, PR 등 세가지 수용체가 모두 발현되지 않는 삼중음성유방암 환자로 나눠진다.

에스트로젠과 프로제스테론 호르몬이 건강한 유방 조직을 조절하고, 에스트로젠 호르몬은 에스트로젠 수용체와 결합하고, 프로제스테론 호르몬은 프로제스테론 수용체와 결합한다.

유방암 세포의 표면에 에스트론젠 수용체와 프로제스테론 수용체가 양성일 경우, 이 암세포는 에스트로젠 또는 프로제스테론 각각, 또는 두 호르몬이 동시에 수용체에 결합하면서, 유방암세포가 공격적으로 성장한다.

일반적으로 HER2 음성, 에스트로젠 수용체 양성인 환자의 경우, 전체 유방암의 65% 정도를 차지하고, 타목시펜 이나 레트로졸, 아나스트로졸, 풀베스트란트와 같은 호르몬 치료제와 CDK4/6 억제제를 병합해 사용하면 항암치료보다 독성은 덜하고 효과는 좋은 치료 옵션을 가지고 있다는 점에서 큰 장점이 있다.
 
이중 폐경기 여성 및 남성, HR 양성, HER2 음성, 그리고 PIK3CA 변이를 가진 진행성 또는 전이성 유방암 환자들을 위해, 프크레이(알페리십) 와 풀베스트란트를 병용으로 치료할 수 있다.

나머지 15%정도가 HER2 음성, 에스트로젠 호르몬 수용체 음성, 그리고 프로제스테론 호르몬 수용체까지 모두 음성인, 삼중음성유방암이라고 한다. 

조기 유방암은 진단 후 수술, 항암, 방사선치료, 호르몬치료 등을 통해, 5년 생존율이 90% 가 넘는다. 이에 반해 삼중음성유방암의 경우 그 생존율은 70%대로 떨어진다. 4기 유방암은 진단 후 평균 생존기간이 호르몬수용체 양성환자가 3년-4년, HER2 양성 환자가 5년, 그리고 삼중음성유방암의 경우는 1.5년 정도이다. 

나의 경우는 병의 진행과 악화가 상대적으로 빨리 진행되기 때문에, 맘을 단단히 먹지 않으면 안된다.

전이된 환자의 OS 중간값은 13-18개월 정도란다. 전체 환자 중 63% 가 50세 미만이다. 이렇게 젊은 환자 비중이 높다 보니 사회경제적 부담이 큰 질환으로 분류된다. 하지만, 이런 숫자로 겁먹을 필요는 전혀 없다. 최근 2년 사이 더 좋은 약들이 개발되어, 환자들 사이에 희망을 주고 있기 때문이다.

고모와 이모 두분 모두 유방암으로 지금의 내 나이, 40대에 세상을 떠나셨기 때문에, 나름 근거 있는 두려움으로 그 유전자 검사를 기다렸다. 나의 두 딸들도 이번 기회에 이 유전자 검사를 해야겠다고 생각한다.

드디어 병원에서 연락이 왔다. 다행인지 불행인지 나의 BRCA1 과 BRCA2 유전자 모두 돌연변이가 없다는 DNA 검사결과가 나왔단다. 할리우드스타 안젤리나 졸리는 BRCA1 돌연변이 검사결과를 받고, 그녀의 유방과 난소 절제술을 받았었지만, 최근 BRCA1/2 유전자 돌연변이를 가지고 있는 전이성 HER2 음성유방암 환자들만의 치료제가 두 개나 개발됐다고 한다.

모두 PARP(Polyadenosine Diphosphate Polymerase) 억제제로서, 탈라조파립과 올라파립이라는 치료제다. HER2 음성유방암 카테고리 안에는 삼중음성유방암이 포함되기 때문에, BRCA1/2 돌연변이를 가지고 있는 전이성 삼중음성유방암 환자들은 이 치료제들의 혜택을 받을 수 있다. 

물론 내게는 그림의 떡인 셈이지만 혹시 주위에 BRAC1/2 유전자 돌연변이를 가지고 있는 전이성 HER2 음성유방암 또는 전이성 삼중음성유방암 환자가 있다면 이 약들에 대해 얘기를 하면 잘 들어주기 바란다. 

올라파립은 현재 국내에선 난소암만 건강보험지원이 되는 걸로 알고 있고, 최근에 식약처 허가승인이 난, 탈라조파립도 건강보험지원이 조만간 될 것으로 기대한다. 올라파립은 100mg 짜리 약을 1일 2회 경구 복용하면 된다. 탈라조파립은 1mg 짜리 알약을 1일 1회 경구 복용한다.

삼중음성유방암환자 중 90% 이상이, 암세포 표면에 Trop-2 수용체를 발현한단다. 삼중음성유방암이라는 개념은 2004년 샌안토니오유방암학회에서, 처음 소개됐다고 한다. 이후 16년 이라는 시간이 흐르며 그간의 많은 연구 속에, 이 간단하게 보이는 삼중음성유방암환자들 사이엔, 아주 다양한 종양의 이질성과 복합성을 가지고 있다는 것을 밟혀오고 있다.

아직 완전히 정립되기 전이긴 하나, 삼성음성유방암 중, 최소한 Trop-2 양성 유방암 여부를 구분하는 게 맞을 것 같다. 어찌되었든, Trop-2 양성이고, 최소 2가지 이상 치료를 받은 경험이 있는 삼중음성유방암 환자는, 트로델비 (Trodelvy, Sacituzumab govidecan-hziy) 치료를 고려해 볼 수 있겠다.

단지 트로델비는 국내 출시까지는 시간이 좀 걸릴 것 같다. 이뮤노메딕스(Immunomedics)라는 바이오벤처가 개발했으나 최근 현금이 충분한 길리어드(Gilead)사가 이 이뮤노메딕스를 인수했으니 그들의 충분한 자본으로, 트로델비 글로벌 임상을 더 공격적으로 진행하지 않을까 하는 기대감도 있다.

만감이 교차하던 중에 병원에서 연락이 왔다.

나의 왼쪽가슴에서 채취한 암조직염색 결과가 나왔는데, PD-L1 (Programed death-ligand 1)이 과발현돼있다고 한다. 현재 이런 환자들에게 시도해볼 수 있는 치료제가 올 1월 식약처 승인이 났고 미국엔 이전에 미국 FDA 승인이 나서 많은 환자들이 치료를 받고 있다고 한다.

'티센트릭'(아텔리주맙) 과 알부민 결합 파클리탁셀(Nab paclitaxel) 병용요법은 전이 단계에서 이전에 화학요법을 받지 않은 PD-L1 양성 (IC PD-L1≥1%) 인 절제 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 삼중음성유방암환자를 위함이라고 하니, 전이성 삼중음성유방암환자인 나는, 내 암조직을 가지고 동반진단검사키드인 VENTANA PDL1(SP142) 를 통해 양성이 나오면, 이에 해당된다고 해서 진행했는데 이 치료에 부합한다고 연락이 온 것이다. 

한국, 미국을 포함해서 전세계 68개국에 승인을 취득했다고 하니 왠지 믿음이 가려고 한다. 그래서 임상 결과를 들여다 봤다. 1차 치료에서, 7.5개월 (95% CI: 6.7-9.2개월)의 문진행생존기간 (PFS, Progression Free Survival) 중간값을 나타내, 대조군 (5.0 개월, 95% CI: 3.8-5.6 개월) 대비 질병 진행 및 사망 위험을 약 40% 낮췄다 (HR=0.62[95% CI: 0.49-0.78], P<0.001). 또한 티쎈트릭과 알부민 결합 파클리탁셀 병용용법은 동일한 환자군에서 25.0개월(95% CI: 19/6-30.7 개월)의 전체 생존기간 (OS, Overall Survival) 중간값을 확인한 바 있다 (HR=0.71 [95% CI: 0.54-0.94]).
 
솔직히 내 입장에서 그렇게 와 닿는 숫자는 분명히 아니다만 그래도 어쩌겠는가? 이게 현재로선 그나마 기대 해볼만한 대안이라는데. 아직 국내는 동반진단검사나 치료제 모두 비급여라, 국민건강보험공단에선 지원이 안되고, 내 암보험과 의료실손보험으로 버텨봐야겠다.

물론 올 겨울까지 기다리면 키트루다(KEYTRUDA, PEMBROLIZUMAB) 와 화학요법 병용치료가 미국FDA에서 승인이 날 수도 있다고 한다. 하지만, 그때까지 기다리면서, 나의 암을 키우는 것은 현명하지 않다.

전세계 등록된 임상연구 현황을 보고자 'Clinical trials'에서 유방암 (BREAST CANCER) 를 입력해봤다. 현재 10205 개 임상연구 숫자가 나온다. 일부는 완료 되었고, 일부는 조기 중단 된 것도 있지만, 대다수는 환자들을 모으며, 활발히 진행되고 있다.

전이성삼중음성유방암을 입력하니 현재 267개의 임상연구가 등록되어있다. 유방암치료제는 진화하면서, 그 치료효과도 나날이 좋아지고 있다.

올 12월 8일에 열릴 '샌 안토니오 유방암 심포지엄 2020'은 코로나-19 사태로, virtual 로 진행될 예정이다. 세계에서 가장 강한 나라 미국의 대통령 부부가 코로나 양성인 상황에서 온라인 진행은 모두 환영일 것이다.

거기서 첨단 의약들의 유방암 임상결과를 앞다투어 발표할 것이고 환자와 보호자, 의사, 제약사, 과학자들 모두 모니터 앞에서 촉을 세우고 집중 할 것으로 본다.

하지만 분명하게 해둘게 있다. 이것은 나와 암간의 전쟁이다. 치료제는 나의 전투에서 사용할 최상의 무기이다만 사실 암에게 완벽한 무기란 없다. 세상에 부작용 없는 항암제가 존재하지도 않는다. 다행히 그 부작용들을 관리하는 치료법들도 개발되고 있다. 

남의 몸이 아닌, 내 몸 안에서 자라는, 이 암이란 적은 절대 만만치 않다. 나를 돌보는 의료진, 가족, 친지, 친구들 역시 내게 도움이 된다. 그 나머지 부분은, 내가 어떤 마음자세로 이 전쟁에 임하고 아주 길어질 수도 있는 이 외로운 전쟁에서 누가 먼저 포기하느냐가 승패의 당락을 결정할 것이다. 내게 포기란 없다.

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