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항혈전제 복약지도의 핵심…"시술은 언제받으셨어요?"

[웹심포지엄]시기에 따라 잠시 중단은 가능하지만 반드시 '재복용' 강조

2020-05-11 06:00:28 이종태 기자 이종태 기자 leejt@kpanews.co.kr

최근 눈부신 발전을 거듭하고 있는 항혈전제의 성장세는 눈부시다. 특히 전 세계 사망률 1위, 국내 사망률 2위가 바로 심뇌혈관 질환이라는 점에서 항혈전제의 사용량은 앞으로 더욱 늘어날 것으로 전망되고 있다. 

하지만 약국현장에서는 심뇌혈관 질환에 있어서 복약지도에 어려움을 겪고 있는 것이 사실이다. 개국약사를 대상으로 하는 일반의약품 세미나는 많지만 전문의약품 세미나는 많지 않았기 때문. 이에 약사공론은 항혈전제의 복약 순응도를 높이고 올바른 약물이용을 강조하기 위해 서울대학교병원 순환기내과 나상훈 교수를 초빙해 웹 심포지엄을 진행했다.

아스피린은 출시된 지 120년이 지난 약이지만 아직도 관련연구가 활발히 진행되면서 항혈전치료에 있어서 중요한 역할을 차지하고 있다.

아직도 아스피린은 논문이나 신문기사에서 효과가 있다, 없다는 내용이 쏟아지고 있으며, 관심이 많아 환자들은 혼란스러울 수 있다. 

하지만 자세히 살펴보면 대부분의 내용은 아스피린이 2차 예방 목적에 효과가 있으며, 무엇보다 중요한 것은 복약지도 받은 것과 다르게 임의로 복용을 중단하면 위험하다는 것이다.

실제로 2차 예방 목적으로 아스피린은 2000년대 이후 치료개념이 확립되면서 심뇌혈관 질환이 생긴 이후에는 무조건 처방해야하는 표준 치료 약물로 제시되고 있다. 

한번 심뇌혈관 질환을 앓은 사람의 경우에는 2차 예방 목적으로 아스피린을 복용하면 1년간 죽거나 재발할 확률이 20%이상 줄어들 수 있기 때문이다. 재발을 방지하기 위해서는 아스피린의 복용으로 인해 속이 쓰린 증상이 나타나더라도 위장관약을 먹으면서라도 꼭 먹어야 한다.

아스피린의 1차 예방을 목적으로 한 연구 또한 진행 중이며, 현재는 고위험군 및 출혈위험이 높지 않은 경우에 한해서 복용이 고려되고 있다. 항혈소판제의 기전 특성상 소화기계 병력을 가진 환자의 경우 복용 시 출혈 위험이 높아질 수 있다. 

심뇌혈관 질환 사망률을 크게 줄일 수 있었던 스텐트 시술의 개발에 있어서도 항혈전제의 발달은 큰 역할을 했다. 스텐트 시술이후 혈전이 생기는 문제를 항혈전제의 사용으로 크게 줄일 수 있었기 때문.

과거 1990년대 초기 연구에서 스텐트 시술이후 아스피린과 와파린을 투여하면 환자 4명중 1명에서 혈전으로 인한 문제가 생겼지만 최근에는 이중 항혈소판제(DAPT, dual anti-platelet therapy)를 사용하면서 혈전문제는 1%대로 줄어드는 것으로 보고되며, DAPT는 보편적으로 널리 쓰이고 있다. 

아스피린에 대한 내용은 다른 항혈소판제로 확장해도 그대로 적용될 수 있다. 우리가 흔히 사용하는 항혈소판제의 복용이 심뇌혈관 질환 이후 2차 예방이 목적이라면 가급적 중단해서는 안되고, 1차 예방을 목적으로 한다면 부작용이 우려되는 경우 중단을 권고할 수 있다.

항응고제는 심방세동 등 부정맥으로 인한 뇌졸중과 정맥혈전증 등에서 널리 사용되는데 혈전위험성은 줄이지만 출혈위험이 있을 수 있기 때문에 균형을 잘 맞추는 것이 중요하다. 

그동안 널리 사용됐던 와파린은 최근에는 NOAC(non-vitamin K oral anti-coagulant)을 쓸 수 없는 환자에서 제한적으로 사용되면서 그 사용이 줄고 있는 추세다.

심방세동은 발생 이후 1년 안에 3% 정도 확률로 중풍을 동반, 항응고제 사용 시 이를 60% 정도 예방할 수 있는 것으로 확인되고 있다. 

폐동맥혈전증이나 심부정맥혈전증 등 혈전증에서는 3개월에서 6개월 정도는 치료목적으로 고용량의 항응고제를 반드시 사용해야한다. 치료이후 재발방지 차원에서는 필요한 경우에 사용해야한다. 

하지만 심혈관질환의 특성상 고령환자들이 많아 혈전증은 물론 위장관계 질환 및 다른 외과수술 등 다양한 위험이 복합적으로 발생하는 경우가 많아 복약지도에 세심한 주의가 필요하다. 


근본원리는 똑같다. 모든 항혈전 치료환자는 중요도에 따라 현재 급성기 치료기간인지 이미 혈전성 질환이 생겨 2차 예방 목적의 복용인지, 아니면 1차 예방인지에 따라 복약지도가 달라질 수 있다. 

그렇기 때문에 환자가 항혈전제를 복용하고 있는데 내시경 등을 이유로 복약을 중단해도 되겠냐고 물어보는 경우 약사는 가장 먼저 급성기 치료기간인지를 확인해야한다. 특히 스텐트 등의 시술이 1년이 지났는지를 확인하는 것이 제일 중요하다.

협심증 내지 심장병으로 인해 스텐트 시술을 받았지만 환자가 잘 몰라 물어보기 어려운 경우에는 외래에서 약을 받았는지 응급실이나 중환자실에 입원했었는지를 물어봐야한다. 시술여부를 잘 모르는 환자에게는 스텐트 수술 시 사타구니나 손목에 큰 주사를 맞기 때문에 주사를 맞고 입원했는지를 물어보면 된다.

시술이후 1년이 지나지 않은 경우, 환자는 현재 급성기 치료기간으로, 뇌졸중 등 심뇌혈관 질환 발생가능성이 10%가량 증가할 수 있으므로 약을 반드시 끊지 않도록 해야한다.

1년이 지난 경우, 환자는 항혈전제를 2차 예방 목적으로 복용하고 있는 것으로 내시경이나 임플란트 등의 시술을 위해 잠깐 중단할 수는 있다. 

최근 심뇌혈관 질환에서 표준치료로 사용되고 있는 NOAC의 경우, 12시간의 반감기를 가지고 있어 4배인 48시간까지 중단이 가능하다. 와파린의 경우 일주일까지 끊어도 가능하지만 새로운 항응고제인 NOAC의 경우 48시간이면 충분하다.

하지만 여기서 핵심은 환자에게 내시경 시술 이후 다시 복용할 것을 꼭 강조해야 한다는 점이다. 환자에게 시술을 위해 일시적으로 중단하는 점을 부각하고 시술이후 안전을 위해 반드시 재복용해 줄 것을 당부해야한다.

다만 1년이 지났더라도 지금 가슴이 아프다고 하면 함부로 약을 끊으면 안된다.

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