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빠르게 변화하는 항혈전제, 원리에 근거한 복약지도 '강조'

[웹심포지엄] 성분 별 적응증과 복용법의 이해가 환자 복약지도의 핵심

2020-06-15 06:00:54 이종태 기자 이종태 기자 leejt@kpanews.co.kr

최근 발전을 거듭하고 있는 항혈전제의 성장은 눈부시다. 특히 전 세계 사망률 1위, 국내 사망률 2위가 바로 심뇌혈관 질환이라는 점에서 항혈전제의 사용량은 앞으로 더욱 늘어날 것으로 전망되고 있다. 

하지만 약국현장에서는 심뇌혈관 질환에 있어서 복약지도에 어려움을 겪고 있는 것이 사실이다. 개국약사를 대상으로 하는 일반의약품 세미나는 많지만 전문의약품 세미나는 많지 않았기 때문. 

이에 약사공론은 항혈전제의 복약 순응도를 높이고 올바른 약물이용을 강조하기 위한 웹 심포지엄을 진행했다.

아무리 좋은 약이라도 환자가 정확한 시간에 올바른 방법으로 복용하지 않는다면 제대로 된 치료효과를 기대하기 어려운 만큼 약사의 복약지도는 매우 중요하다.

특히 항혈전제의 경우 최근에 빠르게 변화하는 약물이기 때문에 적응증과 복용법 등을 종합적으로 검토해야할 필요가 있다. 

지난 5월에 시행된 1차 웹 심포지엄에 이어 6월 11일에 진행된 2차 웹 심포지엄에서는 항혈전제 성분별 작용기전과 약국에서 자주 받는 질문에 대한 내용을 다뤘다. 강의는 김명철 약학박사가 맡았다.

항혈전제는 심뇌혈관 질환이 생긴 이후에는 무조건 처방해야하는 표준 치료 약물로 제시되고 있는 아스피린(항혈소판제)과 심방세동 등 부정정맥으로 인한 뇌졸중과 정맥혈전증에 널리 사용되는 항응고제가 있다. 

최근에는 항응고제로 널리 사용되었던 와파린 대신 기계판막치환술 및 중증도 이상의 승모판 협착증을 가진 환자를 제외한 모든 판막질환에서 효과적으로 사용가능한 NOAC(non-vitamin K oral anticoagulant)의 사용이 늘고 있다.

아스피린은 대표적인 항혈소판제로 심혈관질환 발생 환자의 치료 및 재발 예방을 목적으로 사용된다. 심혈관질환 이후 2차 예방을 목적으로 아스피린을 복용하는 경우 함부로 중단하지 않는 것이 중요하다. 

약국에서 궁금해하는 내용으로는 아스피린과 Prasugrel 병용이 있으며, 심평원 기준 경피적 관상 동맥 중재술(PCI: Percutaneous Coronary Intervention)을 실시하였거나 실시한 다음 △불안정형 협심증, 비-ST 분절 상승 심근경색 △일차적 또는 지연 관상 동맥 중재술을 받는 ST 분절 상승 심근경색 환자에게 투여 시에 1년 이내 요양급여를 인정한다고 명시되어 있다.

Rivaroxaban(리바록사반)의 적응증과 복용법

비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험감소를 위해 고 위험군의 환자에게 투여된다. 대표적인 제품으로는 자렐토 정이 있다. 

고위험군의 기준은 뇌졸중, 일과설 허혈발작, 혈전 색전증의 과거력이 있거나 75세 환자, 또는 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성 질환, 65세~74세, 여성)중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자다. 

권장용량은 1일 1회 20mg이며 신장애가 있는 경우 1일 1회 15mg씩 투약한다.

크레아티닌 청소율 기준 50ml/min 이상의 정상 및 경증 신기능 환자에게 자렐토의 권장용량은 1일 1회 20mg이며, 30-49ml/min 사이의 중등도 신장애 환자의 경우 1일 1회 15mg를 투약한다. (15-29ml/min인 중증 신장애 환자에게는 1일 1회 15mg을 주의하여 투약 가능, 15ml/min 미만 말기신부전 환자에게는 투여가 권장되지 않음)

심재성 정맥혈전증 및 폐색전증의 치료 및 재발 위험감소에도 사용된다. 정맥혈전증은 혈압이 낮은 상태에서 혈소판과 응고인자들이 활성화되어 혈액이 응고되는 현상으로 항응고제를 통해 해결해주게 된다. 

심재성 정맥혈전증에서는 첫 3주간 1일 2회(아침, 저녁) 15mg씩 복용해야한다. 이후 치료유지 및 재발위험을 감소시키기 위한 예방요법으로는 3주 이후 6개월까지는 1일 1회 20mg, 6개월이 넘어서면 1일 1회 10mg(최대용량은 20mg)을 넘지 않는다.

슬관절 또는 고관절 전치환술을 받은 환자중에서 고위험군에 1가지 이상 해당되는 경우에도 사용된다. 고관절과 슬관절 치환술 모두에서 사용량은 1일 1회 10mg으로 동일하지만 권장투여기간이 고관절 치환술의 경우 5주, 슬관절은 2주로 투여기간이 다르다는 점은 주의해야한다. 

지난 2019년 ESC(유럽심장학회) 연례학술대회에서 발표되면서 새롭게 부각되는 자렐토-저용량 아스피린 병용요법도 중요하다. 

공개된 내용에 따르면 추가적인 심혈관계 사건의 위험이 높고 출혈위험은 낮은 만성 관상 동맥증후군 환자에게는 자렐토(2.5mg, 1일 2회)와 저용량 아스피린(1일 1회)의 병용요법이 권고된다. 

지금까지는 자렐토의 복용량이 10mg, 15mg, 20mg 이었지만 병용요법에서는 2.5mg라는 점에서 주의가 필요하다.

또한 당뇨병 치료지침 부분에서도 당뇨를 동반한 하지동맥질환 환자에게는 자렐토-아스피린 병용요법의 사용이 권장된다. 

심장표지자 상승을 동반한 급성관상동맥 증후군을 경험한 환자에서 아스피린과 병용한다. 1일 2회 2.5mg이 권장 용량이며 아스피린 또는 아스피린과 Clopidogrel(클로피도그렐)을 약과 함께 복용하면 되는데 최소 24개월의 치료기간이 필요하다.

허혈성 사건의 발생이 높은 관상동맥질환환자 또는 증상이 있는 말초동맥질환 성인환자에서 아스피린과 병용하여 죽상동맥혈전성 사건 위험을 감소시키는데도 사용될 수 있다.

역시 권장용량은 1일 2회로 1회에 2.5mg을 투약하며 아스피린 75~100mg과 함께 복용한다. 투여지속기간은 구체적으로 지정되어 있지 않으며 개별 환자상태를 정기적으로 평가해 결정되는데 이때 혈전성 사건 대비 출혈의 위험성을 고려해야한다.


항혈전제의 수술 전 복용중단 시기는?

약국에서 가장 많이 궁금해하는 것은 수술 며칠 전 약물복용을 중단시켜야 하는지에 대한 내용이다.

항혈전제 중 P2Y12억제제인 Clopidogrel(클로피도그렐), Ticagrelor(티카그렐러)는 최소 5일전 중단하고 Prasugrel(프라수그렐)은 최소 7일전 중단한다. 

이 밖에도 Cilostazol(실로스타졸)은 PDE3억제제로 혈소판의 응집을 억제하는 약물로, 최소 3일전 중단한다. Ticlopidine(티클로딘)은 최소 5일전 중단하고 아스피린은 7일전 중단한다.

아스피린의 경우 트롬복산 A2를 비가역적으로 억제하는데 정상 혈소판의 수명은 7~11일 정도이다. 그래서 새로운 혈소판제로 대체하기까지의 기간이 7~12일이 걸린다고 한다.

그 점을 감안해 혈소판이 사라질때까지 아스피린이 작용하기 때문에 최소 7일전 중단하고 수술이후 24시간후에 재투약을 하면 된다. 항응고제에서는 와파린은 5일전 금지되고 수술 12시간이후 재투약한다. 

Rivaroxaban(리바록사반)은 만성신질환자나 출혈위험이 추가적으로 존재한다면 더 길게 잡아야 할 필요가 있지만 보통 수술 하루나 이틀 전 중단하고 24시간 이후 재 투약한다. 역시 출혈위험이 있는 경우 72시간 이후에 재 투약한다.

자렐토 10mg, 15mg, 20mg 복용은 의사의 임상적인 판단에 근거해 가능하면 적어도 시술 24시간 전에 2.5mg은 적어도 12시간 전에 중단되어야 한다. 다만 침습시술 또는 외과적인 시술 이후 임상적으로 상황이 허락하고 적절한 지혈이 이뤄진다면 가능한 빠르게 재 투약하는 것이 관건이다.

Dabigatran(다비가트란)은 크레아틴 제거율이 중요한데 50mL/min이상인 경우 수술 2일전, 50mL/min미만인 경우 수술 5일전 중단한다. 이후 수술 후 24시간 후 재투약하고 만약 출혈위험이 있다고 하면 72시간 이후 재투약한다.

출혈위험성이 있는 NSAIDs도 수술 전에 복용을 중단해야한다. 출혈에 대한 안전성을 고려하여 NSAIDs는 반감기의 3~5배 기간 동안 중단하는 것이 권장된다.

Diclofenac(디클로페낙), Ibuprofen(이부프로펜), Indomethacin(인도메타신), Ketoprofen(케토프로펜)은 짧은 시간 동안 작용하는 약물로 수술 하루 전에 중단하고 Diflunisal(디플루니살), Naproxen(나프록센), Sulindac(설린닥) 등은 수술 3일 전 중단하면 된다.

다만 Meloxicam(멜록시캄), Nabumetone(나부메톤), Piroxicam(피록시캄) 등 약물은 긴 시간동안 작용하는 약물이기 때문에 수술 10일 전에 중단해야한다. 하지만 류마티스 환자의 경우 Meloxicam 을 많이 복용하기 때문에 환자에게 우선 의사와의 상의를 권장하는 것이 좋다.

생약제제에서도 수술 전 복용을 중단해야 하는 것들이 있다. 마늘은 항혈소판 작용이 비가역적이기 때문에 적어도 7일 전 중단하고 은행잎은 terpenoid(테르페노이드)의 반감기가 3~10시간이기 때문에 적어도 36시간 전에 중단해야한다. 

인삼은 RG1, RE, RB2 반감기가 0.8~7시간 이므로 24시간 전 중단, 세인트존스워트(성요한풀)의 경우에는 간대사효소 유도제로 다른 약물의 대사를 촉진해 약효를 감소시키므로 최소 5일전 복용을 중단해야 한다. 

강의를 진행한 김명철 박사는 "항혈전제에 대한 복약지도에서 가장 중요한 점은 항혈전제의 작용원리에 대해 이해하는 것"이라면서 "약국에서 항혈전제 외에도 일반약 등 다양한 성분에서도 동일한 효과를 낼 수 있다는 점을 주의하고 수술 전 출혈위험이 있는 환자들에게 정확하고 올바르 복약지도를 부탁드린다"고 당부했다.

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