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궤양성대장염·크론병 진단 치료법 다르다

[대한약사저널-이슈트랜드] 최경희 교수, 염증성장질환 <2>

2022-02-28 12:00:01 약사공론 약사공론

<지난호에 이어서>
염증성장질환의 진단
염증성대장염은 환자의 병력과 증상에 대한 임상적 평가와 함께 혈액학적, 내시경적, 조직학적 그리고 영상검사 등 여러가지 검사 결과를 종합해 진단한다. 특히 크론병은 과민성대장증후군이나 베체트병 등 다른 질병과의 감별 진단이 중요하다.

궤양성대장염의 분류
궤양성대장염의 질병 활성도는 임상 증상에 따라 관해상태와 경증, 중등도, 중증 및 전격성 증상으로 분류, 평가할 수 있으며 Montreal 분류에 의해 질환의 부위에 따라 직장염 및 좌측·광범위 대장염으로 구분되어 세분화된다. 미국소화기내과학회에서 추천하는 궤양성대장염의 질병활성도는 <표3>과 같다. 관해상태는 증상과 염증의 호전을 의미하며 임상적으로는 1일 배변 횟수가 3회 이하로 감소하면서 출혈이나 배변 긴박감이 없는 경우로 판단한다. 

궤양성대장염의 중증도는 내시경 중증도 점수(ulcerative colitis endoscopic index of severity, UCEIS) 또는 Mayo Score를 사용하기도 하며, 대장절제술의 위험을 기반으로 판정하기도 한다.


크론병의 분류
크론병의 양상은 크게 질병 침범부위와 질병 행태를 구분한다. 연령은 16세 및 40세기준, 침범 부위는 말단 회장(충수 포함), 대장, 회장대장, 상부위장관을 기준으로 하며 질병 행태는 염증형, 협착형, 누공형으로 구분할 수 있다. 크론병의 질병 활성도 평가는 흔히 크론병 활동 지수(Crohn’s disease activity index, CDAI)가 가장 많이 사용된다.

질병활성도의 경우 CADI 150 미만은 관해, 150 이상 220 미만은 경증에서 중등도, 220 이상 450 미만은 중등도에서 중증, 450 이상은 중증에서 적격성의 활성도로 분류한다<표4>. 


염증성장질환의 치료
염증성장질환의 치료 목표는 급성 악화 기간 중 점막에 발생한 염증을 호전시키고 임상증상을 완화시켜 관해에 이르게 하며 이후 증상의 재발을 예방해 환자의 건강을 유지시키고 삶의 질을 높이는 것이다. 그러나 궤양성대장염과 크론병의 치료목표에서는 세부적인 차이를 보인다. 

염증성장질환 치료를 위한 비약물적 요법으로는 영양 공급과 NSAIDs 등과 같이 질병의 악화를 불러올 수 있는 약제는 복용을 중단하는 것이 있으며 약물 및 비약물 치료에 반응이 없는 중증 궤양성대장염, 및 독성 거대결장, corticosteroid 의존성 궤양성대장염 환자 또는 약제의 지속 투여가 어려워진 환자의 경우 수술을 요하기도 한다.

염증성장질환의 약물요법은 유도요법과 관해 유지요법으로 구성되며 치료 효과를 극대화시키고 합병증을 최소화하도록 환자 개인별로 최적화해 적용한다. 대표적인 약제에는 항생제 외 aminosalicylates, corticosteroids, 면역 조절제로서 thiopurines, methotrexate 및 면역억제제인 calcineurine inhibitors, 생물학적 제제로 TNF-α inhibitors, integrin monoclonal antibody, interleukin antibody와 Janus kinase(JAK) inhibitors가 있다. 

일반적으로 경증 환자의 경우 1차 약제로 병변에 따라 적절한 제형의 aminosalicylates 제제를 선택한다. 특히 궤양성대장염과는 달리 크론병 치료에는 반응이 불충분한 경우가 많아 크론병의 경우 경증의 대장부위에 한정된 경우에만 투여한다. Corticosteroid의 경우 염증성장질환에 광범위하게 사용되나 장기간 투여는 추천되지 않으며 이 중 budesonide는 전신적 생체이용률이 낮아 전신 부작용이 감소되고 국소 항염 효과가 크다. 

Thiopurines계인 azathioprine과 6-mercaptopurine은 aminosalicylates와 스테로이드에 반응하지 않은 염증성장질환의 관해 유도 및 유지를 위해 장기간 사용이 가능하다. 단 심각한 부작용이 관련된 경우 투여 전 thiopurine methyltransferase 활성 검사를 추천한다. 

Methotrexate는 크론병 치료와 유지요법에 사용되며 cycyclosporine은 중증의 급성 궤양성대장염 치료에만 단기간 동안 사용한다. 

생물학적제제와 JAK 억제제는 기존 치료에 반응하지 않는 중등도-중증 염증성장질환의 관해 유도 및 관해 유지에 사용된다. 그러나 제제에 따라 <표5>와 같이 허가사항에 차이가 있다. TNF-α inhibitors 은 대표적으로 infliximab, adalimumab, golimumab이 있으며 이 중 golimumab은 허가사항이 궤양성대장염에 한정되며 투여 전 결핵검사가 필수적이다. 근래 개발된 integrin monoclonal antibody인 vedolizumab이 중등도 이상에서 성공적으로 치료결과를 나타내고 있다.



최경희 교수. 순천대학교 약학대학

참고문헌
1) Rubin DT et al. ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults. The American journal of gastroenterology 2019; 114: 384-413.
2) Torres J et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis 2020; 14: 4-22.
3) Mak WY et al. The epidemiology of inflammatory bowel disease: East meets west. J Gastroenterol Hepatol 2020; 35: 380-389.
4) 대한장연구학회 보험위원회. Kasid. 염증성장질환 보험 가이드북 2021.
5) 박재준, 양석균, 예병덕 외. 크론병 치료 가이드라인 개정판. 대한소화기학회지 2017; 69: 29-54.
6) Choi CH et al. [Second Korean Guideline for the Management of Ulcerative Colitis]. Korean J Gastroenterol 2017; 69: 1-28.
7) Chudy-Onwugaje KO et al. A State-of-the-Art Review of New and Emerging Therapies for the Treatment of IBD. Inflammatory bowel diseases 2019; 25: 820-830

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