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2019.05.25 ()

우황청심원

"환자 약물치료 의사결정권 가진 美 병원약사 인상적"

고려약대 글로벌장학금프로그램 탐방기 <중>

우리는 각각의 프리셉터 약사님들을 따라 일반 병실이 있는 4층으로 이동했는데, 모든 엘리베이터가 출입카드를 찍어야 작동을 할 정도로 보안에 매우 철저했다. 우리가 도착한 4층은 Kathy의 경우 세부 담당이 Medical Surgical Clinical Pharmacist로, 주로 ICU (중환자실)나 수술 직후 중증의 환자들이 입원해 있는 구역을 담당하는 약사였고, Rachel의 경우 보다는 일반적인 환자들이 입원해 있는 구역의 환자들을 담당했다.

미국 병원에서 병원 약사는 Clinical Pharmacist(CP)라고 불린다. 이들이 담당하는 업무는 여러 가지가 있다. 그 중 Kathy와 Rachael은 병원 내의 CP의 수 많은 담당 업무 중 Floor pharmacist라 불리는, 주로 병동에 상주하여 구역의 환자들의 복약을 관리하고, 복약지도, 처방 검수, reconciliation, 처방 중재 등을 담당하고 있었다. 뿐만 아니라 그들은 병동의 의사나 간호사의 약과 관련된 임상약학적 정보를 제공하고 Health care Team의 일원으로서 환자치료계획의 Decision maker로서 참여한다. 우리가 방문한 날 오전에 의료진과의 라운딩을 하면서 팀 디스커션이 있었는데, 첫째날 했던 실습 경험 중 이것이 가장 인상적이고 기억에 남는다.


△Healthcare Professional Interdisciplinary Team Discussion
회의에 참여하는 구성원은 의사, 약사, 간호사 뿐만 아니라, 영양사(Dietitian)와 사회복지사(Social worker) 등 다양한 보건의료종사자(Healthcare Professional)들이 참여했다. 이미 미국의 의료와 약대를 포함한 그 학제(curriculum)들은 Teamcare 의료의 형식을 지향하고 있었다. 당시 지켜본 팀 디스커션의 절차는 다음과 같았다.

1. 오전 10시가 되자 nursing station에 하나 둘 씩 모인다. 약 7-8명 남짓의 많은 인원이 원형으로 둘러섰다. 간단한 인사말이 오가고, 회의가 시작된다.
2. 담당 간호사들은 오늘 디스커션에 다룰 각 환자들에 대한 케이스를 발표한다. 이 때, PPT 등을 이용하지 않고 빠르고 간결하게 효율적인 정보 전달의 목적으로 분석해온 자료를 브리핑한다.
3. 각 케이스마다 약사, 간호사, 영양사, 사회복지사 등의 코멘트가 있는지 확인한 후, 의사는 최종 판단을 내린다.

위의 다른 직역과의 협업은 모양만 갖춰 놓은 참여가 아니라 서로 토론하며 상호작용하고 서로의 직역에서 제공할 수 있는 정보와 의견들을 교환한다.

회의에서 간호사는 환자케이스를 필요한 정보만 골라 정확하게 전달해주는 역할을 했다. 미국의 간호사 1인당 담당하는 환자 수가 2-3명 남짓한 것을 감안할 때, 미국의 의료 환경에서는 간호사가 환자를 충분한 시간을 가지고 볼 수 있는 것이다. 약사는 약에 대한 조언, 사용약물 리스트(Formulary)에 대한 조언, 약물 제형에 대한 조언 등을 했다.

특히 수술 후 환자에 대한 상태를 논의하다 보니 약의 제형 약사에게 자문을 구하기도 했다. J tube (jejunal)가 있는 경우는 약을 어떻게 쓰면 좋겠는지 물으니 약사는 어떤 약은 덩어리(Clot)가 잘 생길 수 있으니 액상으로 바꾸라는 등 환자의 상태에 따른 적합한 약의 제형을 선택하라는 대답을 했다. 이 외에도 사회복지사(Social worker)라는 직종이 우리에겐 많이 생소할 텐데, 설명하자면 이들은 환자의 Social History 등에 대한 정보를 제공하며 집에 가면 누가 보살펴 줄 수 있는지, 보험은 어떤지, 이 환자는 메디케이드(Medicaid, 저소득층을 위한 보험) 대상인지 등의 대답과 정보를 제공한다.

의사는 회의에 참여한 다양한 이들의 분석을 존중해주고 고민하며 최종적으로 결정을 내린다. 임성락 약사의 도움을 빌려 설명하자면, 이러한 Teamcare는 소위 오바마케어의 Accountable Care 시행과 함께 정착되었고 환자의 빠른 퇴원과 동일한 증상으로 인한 재입원율을 낮추는데 포커스가 맞추어져 있다고 한다.

국내의 경우, 일부 대형 병원을 중심으로 다학제 진료(Multirdisciplinary Care)가 2014년 8월부터 급여로 인정받으며 제도권으로 들어오게 되면서 활성화되기 시작했다. 뿐만 아니라 일부 병원실습에서는 의대, 치대, 간호대 등의 전공학생과 함께 실제 응급상황을 가정한 스터디를 진행한다고 한다. 다시 한 번 우리나라 병원의 다학제 팀들의 모델이 어떤 식으로 운영되고 있고 이를 어떻게 활성화시킬 방안에 대한 점검과 함께 약대에서의 다학제 교육의 활성화에 대한 논의가 필요한 것 같다.

△Pharmacy Discharge Review
각 병동에 나가 있는 임상약사가 출근해 Station에 있는 컴퓨터에 앉으면, 병원 프로그램 창에 관리하고 있는 환자의 리스트가 뜨고, 오늘은 어떤 업무를 해야 하는지, 어떤 환자부터 처리를 해야 하는가 나타난다. 보통 오전에 퇴원하는 환자들이 대기하고 있어 오전 중으로 퇴원하는 환자들에 대한 약물검토(Discharge Review)를 우선적으로 처리를 한다고 한다.

한국에서는 일반적으로 퇴원약을 원내에서 받는다고 했을 때, 퇴원약에 대한 처방을 의사가 내리면, 퇴원하는 당일에 퇴원약의 조제와 동시에 퇴원약 처방에 대한 검토가 함께 진행된다. 일반적인 병동환자가 퇴원하는 경우, 조제된 퇴원약이 간단한 설명서와 함께 병동 간호사에게 건내 받으면 이를 다시 환자에게 전달하게 된다. 아무래도 대부분의 퇴원약이 간호사를 통해 전달받다 보니 전문적인 복약상담이 이뤄지기 힘들게 되는데, 이는 병동환자에 비해 부족한 약사의 수를 고려한 한국 병원의 현실적인 모습이라고 할 수 있을 것 같다. 그래도 이식환자나 호흡기질환 환자, 항혈전제 복용 환자 등과 체계적인 특수교육이 필요한 환자들을 대상으로 약사가 직접 병실로 찾아가 복약상담을 시행하고 있는 것이 실정이다.


미국의 퇴원약에 대한 약물검토는 한국과는 조금 달랐다.

의사가 퇴원약에 대한 처방을 완료하면 약사의 컴퓨터에 퇴원약물검토에 대한 신호가 전달된다. 이 때, 약사는 병동주치의가 처방한 퇴원약을 검토하고, 최종적으로 확인 승인을 하면 병동 간호사가 남은 퇴원 수속을 진행한다. 이 때, 퇴원 당일에는 퇴원 준비로 분주하기 때문에, 보통 퇴원 전날에 환자 병실로 찾아가 퇴원약에 대한 복약상담을 진행한다.

약사는 미리 Station에서 환자의 차트와 투약목록을 살펴보고 간단한 복약지시문을 작성하고, 환자에게 찾아가 복약지시문을 전달해주면서 약의 효능, 복약방법, 주의사항 등을 open-ended 질문을 통해 확인한다. 무엇보다 약사가 직접 환자의 병실에 찾아가기 때문에 환자들은 약과 관련된 궁금한 사항을 물어볼 수도 있고, 약을 먹어야 하는 이유 등도 함께 알 수 있어서 그 만족도가 매우 높았다.

약사님과 오전 중에 4명의 환자에 대한 퇴원약 복약상담을 하였는데, 보통 한 환자 당 20분 이상이 소요되었으며, 한 환자의 상담을 준비하는 시간 또한 충분했다. 약사님께서는 미국은 퇴원약 복약지도에 집중할 수 있는 약사를 각 층의 site마다 배치하여 약화사고를 줄이고 복약순응도 저하로 인한 치료 효과 감소로 환자의 재입원을 막아 의료비 지출의 낭비를 막고 있다고 말씀해 주셨다.

환자의 치료에만 집중할 수 있게 하는 것,
이것이 의료비 절감으로 이뤄질 수 있을 것 같다는 생각을 했다.

한국에서도 대형 병원 위주로 퇴원약에 대한 복약상담이 직접 환자 병실에 찾아가 진행하는 형식으로 바뀌고 있다. 하지만, 병원에 있는 약사 수가 절대적으로 부족하기도 하고 그들이 조제와 같은 단순 업무까지 맡는 등 업무 과중이 이어졌다. 전문적인 환자 퇴원약에 대한 검토 및 복약상담을 하는 약사가 따로 확보가 되기 힘든 게 아직까지 한국 병원의 현실이라는 것이 아쉬웠다. 최근 한국에서도 늘어나는 의료비 지출에 많이 고민을 하고 있는데, 의사 뿐만 아니라 약사들이 본연의 업무의 영역에 충실할 수 있는 환경을 조성해주는 것이 환자의 치료결과를 개선하고 의료비 절감으로 이어질 수 있다는 점을 사회적으로 더 이상 간과하지 말아야 할 것이다.

우리는 실습을 통해 경험한 것을 토대로 퇴원약 관리에 대한 비교를 아래와 같이 간단히 정리해보았다.


△우리에겐 너무 낯선 다양한 Healthcare 보조인력들
병원에는 환자를 위해 존재하는 수 많은 인력과 직업군이 있다. 특히 미국병원에서는 이러한 보조인력의 종류가 확연히 많다. 아래의 표는 Wiki 백과에서 언급되고 있는 미국의 보건의료종사자(Healthcare Professionals)의 종류다. 이 전에 다학제 헬스케어 팀에서 언급되었던 사회복지사나 영양사 역시 언급되고 있는 것을 볼 수 있다.


위의 표에서 눈에 띄는 직업은 Physician Assistants(PA)이다. 우리나라에서는 의사의 보조인력으로서 간호사가 담당하고 있는 업무가 굉장히 많다. 그만큼 간호사들을 자신들의 직능을 조금씩 확장시켜 온 것이라고도 할 수 있지만, 한편 의사의 보조는 간호사가 해야 한다는 사고방식이 어쩌면 지극히 우리나라의 의료환경에서 오랫동안 굳어져온 것이 아닐까 싶다.

미국의 병원에서는 PA 역시 의료의 한 구성원으로서 약사들과 의논하고 중증환자가 아닌 경우 의사와 함께 환자를 진료하고 처방전을 내어준다. 첫째날 Rotation 도중, 병원 복도에서 만난 한 PA와 캐시가 환자에 대해서 심도 있게 토의하는 모습은 인상깊게 남는 모습 중 하나였다. 이러한 보조인력들이 많이 존재함에도 조화롭게 운영될 수 있게 된 계기에는 보조인력에 대한 전문적인 교육프로그램과 상호 직역 간의 신뢰가 있었기 때문이지 않았을까 싶다.

미국이 약국보조원(Pharmacy Technician)을 두고 약사의 감독하에 조제 등의 약무와 관련된 전반적인 일을 담당한다는 사실은 이미 널리 알려져 있다. 이러한 제도는 높아져가는 전문인력에 대한 의료 인건비를 절감할 수 있다는 지극히 미국다운 발상의 결과일 수 있지만, 약사가 보다 더 전문적인 영역인 Therapeutic Drug Monitoring, Antimicrobial Stewardship, 약물검토 등에 집중할 수 있게 만들었다는 결과를 가져왔다.

한국의 경우, 아직까지 테크니션이라는 제도는 공식적으로 없으며, 일부 대형병원 등에서 약무를 보조하기 위한 인력으로 활용되긴 하나 이 마저도 약국보조원에게 조제업무는 엄연히 불법이다. 한국에서 약국보조원을 적극적으로 도입해야 한다고 주장하는 것은 절대 아니다. 다만 이러한 보조인력, 다른 인력 들이 할 수 없는 ‘대체불가능한’ 약사의 업무에 집중하는 것이 앞으로 약사가 나아가야할 방향이라는 생각이 들었다.

△미국 병원실습 약대생들과 함께한 실습수업
우리가 방문했을 당시 IU병원에서 실습 중인 약대생이 와 있었다. 병원 인근의 Butler과 Purdue 약대생들이었다. 두 명은 약대 3학년(한국의 5학년), 한 명은 약대 4학년(한국의 6학년)이다. 이 외에도 Intern 과정으로 근무하는 약대생도 있었는데, 약간 둘의 개념이 다른 것 같다. 인턴의 경우 실제로 병원에 파트타임으로 봉급을 받고 일을 하는 학생이고, 우리가 함께 실습을 같이한 약대생의 경우 Rotation이라 하여 우리의 실무실습처럼 일정시간을 교과과정의 일환으로 진행하는 것이다.

첫날 오전의 일정을 마치고 오후에는 이들과 함께 프리셉터의 강의를 듣는 시간을 가졌다. 한국에서 병원 실습할 때처럼 매시간별로 특정 주제에 대해 서로 다른 약사님들이 수업을 진행되었는데, 오늘의 주제는 TPN이었다. 실습생들이 환자 차트를 보며 약사님의 다양한 질문에 본인의 생각을 거리낌없이 대답하고, 또 질문을 하는 모습을 볼 수 있었다. 또한 그런 수업환경 속에 있다 보니, 자연스레 우리들도 수업에 참여하고 대답하는 모습을 발견할 수 있었다.

이것이 미국식 참여형 교육 환경인가 싶었다.

약사님과의 TPN Talk 이후, 고학년 실습학생이 저학년의 실습학생에게 Influenza에 대해 알려주는 스터디에 참여할 수 있었다. 자신이 공부하고 정리한 자료를 나누어 주고 설명해주며 같이 공부하는 시간이었다. 일주일에 한 번씩 프리셉터님이 주는 주제를 가지고 공부를 하여 자료를 만들어 저학년의 실습학생들에게 수업을 짧게 진행하는 것으로, 실습과정에 포함되어 있어 IU병원 뿐만 아니라 대다수의 미국 병원 심화실습과정에 포함되어 있다고 했다. 스터디를 이끌어가는 실습생에게 물어보니 공부한 내용을 다른 학생에게 알려주기 위해 많은 공부를 해서 시간은 많이 들지만 공부가 많이 되어 도움이 된다는 긍정적인 반응을 보였다.

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