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내 약국에 숨은 돈 100억원 어떻게 찾을 수 있을까요

[뉴스토리] 약정원 ‘미지급금 조회 프로그램’ 약국 적용하자 일정금 발견...전국 90% 해당 예상

2020-06-15 06:00:57 취재한상인-영상김경민 기자 취재한상인-영상김경민 기자 hsicam@kpanews.co.kr

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내 약국에 숨은 돈 100억원 어떻게 찾을 수 있을까요

[뉴스토리] 약정원 ‘미지급금 조회 프로그램’ 약국 적용하자 일정금 발견...전국 90% 해당 예상

약국이 미지급·미청구로 인해 받지 못한 급여는 3년간 100억원에 달합니다.

이를 손쉽게 받을 수 있도록 대한약사회와 약학정보원에서는 ‘미지급·미청구금 조회 프로그램’을 새로이 개발했는데요.

뉴스토리 이번 시간은 약국이 어떤 방식으로 청구가 가능한지, 또한 실제로 받을 급여가 있는지 확인해 보도록 하겠습니다.


시작에 앞서 약정원이 개발한 이번 프로그램은 미지급, 미청구된 금액을 단순히 조회하고 청구할 수 있도록 돕는 프로그램이라는 점을 밝힙니다.

심사내역 사유코드를 확인해 이를 클릭할 경우 해당 코드에 관한 청구법이 자세히 설명되어 편의를 돕지만 자동으로 청구가 진행되는 것은 아니며 결국 약사가 직접 청구해야 한다는 겁니다.

취재진은 약학정보원이 개발한 미지급금 조회 프로그램을 이용해 실제 약국에서 청구할 부분이 있는지 확인하기 위해 약정원의 협조를 얻었습니다.

약정원 CS팀 직원과 함께 방문한 곳은 서울 A약국.

A약국은 약사 1인이 운영하는 전형적인 나홀로약국으로 하루 평균 처방 십여건 규모의 약국입니다.

약정원 직원이 직접 프로그램을 설치 후 조회하는 과정에서 문제가 드러났습니다.

프로그램을 통해 미지급·미청구금을 확인하려면 약국이 심평원과 주고받은 EDI 정보와 심평원 요양기관업무포털에서 확인가능한 미청구자료조회 내역 정보 두 가지가 필요합니다. 

약국에서 입력된 처방정보, 청구한 정보와 심사한 정보를 모두 다 서로 비교해야 하기 때문입니다.

따라서 3년치 EDI정보가 있어야 하지만 해당약국에는 EDI정보가 1년 치밖에 없었던 겁니다.

이는 EDI정보를 청구프로그램인 팜IT3000에서 확인할 수 있는데 평소 확인만 하고 다운을 받지 않아 발생한 문제입니다.

심평원에서 1년까지만 받을 수 있는 만큼 1년치 EDI는 팜IT3000을 통해 다운 받을 수 있지만 그 이전의 정보는 직접 해당 심평원 지원에 요청해야만 합니다.

우리는 A약국에서 미청구자료조회 정보를 확인하는 과정에서도 아쉬운 점을 확인해야 했습니다.

미지급·미청구금을 청구할 수 있는 기간은 3년으로 이를 한꺼번에 조회해 엑셀 파일로 다운 받으려 했지만 불가능 했던 겁니다.

이 부분은 대한약사회가 나서 심평원과 조율에 나섰지만 3개월씩 나누어 조회 후 저장이 가능한 상황입니다.

또한 3년치까지 미지급·미청구금을 청구할 수 있지만 미청구자료조회가 2년 6개월까지 밖에 실질적으로 검색이 되지 않는 것도 확인할 수 있었습니다. 

결국 A약국에서 조회가 가능했던 2년 6개월 동안 발생한 미지급·미청구건은 두 건, 총 금액 7만여원을 확인할 수 있었습니다. 

하지만 EDI 정보가 1년 밖에 없어 발견한 미지급건 청구와 관련한 안내는 프로그램에서 확인이 불가능했습니다.

[서울 A약사 INT]
"처방을 위주로 하는 약국들은 자기도 모르게 지나갔지만 이 프로그램을 돌림으로써 일단은 그 누락청구를 해야하는 것을 많이 발견한다고 하면 정당하게 청구가 될 수 있는 틀은 만들어줘야 하지 않을까."

취재진은 프로그램이 완벽히 구현이 될 경우를 확인하기 위해 경기 B약국을 다시 찾았습니다.

B약국은 청구를 담당하는 직원이 따로 있어 3년치 EDI정보를 받아 놓은 곳으로 청구와 관련한 문제가 있을 수 없다며 자신감을 내비쳤습니다.

하지만 프로그램을 통한 조회결과 B약국에서 미지급·미청구건 두 건, 10만원 상당의 금액이 발견됐습니다.

사유 코드를 누르자 상황에 맞는 청구 방법이 자세히 설명하는 창이 뜨는 것을 확인할 수 있었습니다.

[경기 B약사 INT]
"열심히 조제를 하고 청구금액을 받지 못했다는 사실에 지금 조금 놀랐고요. 여기에 대한 점검을 잘 해야 우리가 열심히 노력한 대가를 받는 거라고 생각해요."

전문가들은 이 같은 상황이 환자 자격이 변하는 과정에서 발생할 수 있는 부분이라고 말합니다. 

약국이 처방전대로 청구를 올바로 했어도 환자의 차상위계층, 보험 무자격자 등 상태가 변하고 이를 건강보험공단이 적용하는 과정에서 시일이 걸려 지급불능이 될 수 있다는 겁니다.

프로그램을 개발한 약학정보원 개발사업실 박진동 실장은 테스트 과정에서 상당수 약국이 이 같은 문제가 발견됐다고 말했습니다.

[약학정보원 개발사업실 박진동 실장 INT]
박진동 실장 : “12군데 중에 한 두 곳만 그런 경우가 없었지. 10곳 정도는 다 케이스가 있었습니다. 그래서 어떻게 보면 10%? 정도는 없을 수도 있는 부분이라고 생각하고요.” 
기자 : “(약국의)90% 정도가 문제가 있을 수 있다?”
박진동 실장 : “예 그렇죠. 건수가 나올 겁니다.”


이 같이 잠자고 있는 돈은 건강보험공단 자료에 따르면 2017년부터 2019년까지 3년간 70억원, 심평원에서 지급불능 된 사유를 합친다면 100억원이 넘는다는 추산이 가능합니다.

정당한 조제행위를 했는데 이에 대한 대가를 받지 못한다면 그 또한 억울할 것입니다.

 숨은 돈 쉽게 찾아드린다는 취지로 시작된 프로그램개발. 

이 프로그램을 활용해 오늘 당장 내 약국을 확인해 보면 어떨까요. 뉴스토리 여기서 마칩니다.

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