팜리서치 배너
타이레놀 8시간 실제 실험 이벤트 금연위드유캠페인
  • HOME
  • 칼럼 및 연재
  • 약공시론/기고
항혈전제 웹심포지엄

건강보험 제도에 대한 관심과 참여 필요

건강보험심사평가원 상근평가위원 김보연

2015-10-12 06:00:00

2000년 의약분업 시행 이후 건강보험에서 약국이 차지하는 비중은 확대되어 건강보험 총진료비 중 25% 이상을 차지하고 있으며, 전국에 약 이만 일천여 개의 약국이 개설되어 있다. 

우리나라의 고령 인구 증가 가속화 및 만성질환자 증가로 인해 의약품 시장이 매년 급성장을 지속하여 건강보험 약제비 관리가 매우 중요해졌고, 의약품 사용 증가에 따른 환자 안전 이슈도 커졌다.

이에 따라, 의약품 유통관리 시스템, DUR(Drug Utilization Review), 처방 조제 약품비 장려금제도, 저가약 대체조제 인센티브 등 다양한 제도를 시행하여 의약품의 유통에서부터 처방·조제까지 의약품 사용의 양적, 질적 관리가 광범위하게 이루어지고 있고, 이들 관리 시스템들이 직간접적으로 약국에 영향을 미치고 있다.

건강보험과 관련하여 최근 몇 년간 약국의 이슈들을 살펴보면, 먼저 의약품 공급내역과 청구내역이 불일치하는 경우가 논란이 되었다. 의약품 공급내역과 청구내역이 불일치하는 주된 유형은 처방된 약과 성분·함량·제형이 같지만 제품명이 다른 약제로 조제되었으나 요양급여비용 청구시에는 처방된 제품명으로 청구되어 약국에 공급된 의약품명과 청구된 의약품명이 다른 경우이다. 이러한 경우를 예방하기 위하여 건강보험심사평가원에서는 ‘의약품 공급 청구 상이내역 알림서비스’를 시행하여, 공급과 청구가 상이한 내역을 약국에 미리 공지해 주고 있다.

처방된 약제와 조제된 약제가 다른 경우도 있다. 약국의 건강보험 요양급여비용 심사 사후관리를 통해서 약국의 조제 내역을 의료기관의 원외처방내역과 대조 점검하여 처방 내역과 조제 내역이 상이한 경우에 착오 청구 건을 정산하고 있다. 처방과 조제가 상이한 내용을 살펴보면, 전체 착오 청구 건 중 일회투여횟수나 총 투여일수, 총 투여량 등 단순 착오 청구가 32%, 비급여 또는 전액본인부담 청구 착오나 다른 약제를 착오 청구하는 경우가 48%, 기타 20%로 급여여부 및 본인부담률 등 보험 기준에 대해 잘못 알고 있는 경우도 종종 있음을 알 수 있다.

최근에 시작한 처방 조제 약품비 장려금 제도 시행 결과, 2015년 상반기 처방 조제 장려금을 받은 6천6백여 요양기관 중 약국은 0.2% 밖에 차지하지 않아 약제비 절감 정책에 대한 약국의 참여가 아직 저조한 상황이다. 

이러한 공급 청구 불일치 또는 처방 조제 불일치는 심사 조정되기 때문에 개개의 약국에도 큰 영향을 미치지만, 약국에 대한 국민들의 인식에도 부정적인 영향을 준다.

따라서 약사들의 건강보험 기준과 제도에 대한 보다 세심한 관심과 적극적인 참여가 필요하다. 약사들에 대한 보수 교육체계를 마련해  정기적으로 건강보험 제도에 대한 새로운 정보를 접하여, 변화하는 제도를 약국 업무에 시의 적절하게 반영하면 약국 경영에도 도움이 될 것이며 소비자인 국민들의 인식에도 좋은 영향을 줄 수 있을 것이다.   

건강보험 약제관리 제도 수립 과정에도 많은 약사들이 참여하여 의견을 개진하여 주었으면 한다. 나아가 건강보험 관련 공직 약사로 진출하여 보다 전문적이고 안전한 국가 보건제도 운영에 기여하는 것도 보람찬 일이 될 것이다. 

보건복지부, 식약처, 보건소 등에서 근무하는 약사 국가공무원의 수가 점차 증가하고 있으며, 건강보험심사평가원에도 오십여 명의 약사가 신약의 보험 등재 및 경제성 평가, 약제 보험급여기준 설정, 약가 사후관리 및 의약품 유통, 약제 적정성평가, DUR 등 다양한 분야에서 전문성을 적극적으로 펼치고 있다.

앞으로도 더 많은 약사들이 건강보험에 관심을 가지고 동참하여 건강보험제도를 같이 발전시켜 나갔으면 한다.


※ 본 시론은 약사공론의 편집 방향과 무관함을 알려드립니다.

금연위드유캠페인

금연위드유캠페인
한국 팜비오 오라팡 광고 치센 3분

많이본 기사

이벤트 알림

치센 05 서브 나1

약공TV베스트

팜웨이약학서적

인터뷰

청년기자뉴스

포토뉴스