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수술환자에 대한 예방적 항생제 관리 강화

건강보험심사평가원 상근평가위원 김보연

2022-07-25 05:50:01

 수술환자에 대한 예방적 항생제 투여는 수술부위 감염을 예방하는 방법으로 수술 후 수술부위 감염 발생을 억제하기 위해 사용되며, 기준에 부합하는 항생제를 선택하여 정확한 용법과 용량을 적절한 기간동안 사용하면 감염을 줄일 수 있다. WHO 지침과 미국(CMS, JC), 호주(ACHS), 영국(CQC)에서는 적정한 항생제 투여시점, 투여기간, 항생제 선택에 대한 3가지 지표를 권고하고 있다. 

 3가지 지표는 피부절개 전 1시간 이내에 최초 예방적 항생제 투여, 권고하는 예방적 항생제 투여, 수술 후 예방적 항생제 투여 24시간(48시간) 이내 종료이다. WHO 가이드라인 및 미국, 영국, 유럽의 권고사항은 수술 동안 예방적 항생제의 혈중 농도가 유지되는 데에 초점을 맞추어 피부절개 전 1시간 이내 투여를 강력한 수준의 권고사항으로 하고 있으며, 예방적 항생제는 수술의 종류에 따라 예상되는 원인균에 효과적인 항생제를 선택해야 하며, 수술 종료 후 예방적 항생제 사용을 연장하여 사용하지 말 것을 권고하고 있고 예방적 항생제의 투여 기간에 대해서 수술 종료 후 24시간 이내 종료할 것을 권고하고 있다.

 우리나라는 국제적으로 권고하고 있는 수술의 예방적 항생제 사용에 대한 지침 준수율이 낮고 기관별 변이가 크며 항생제 오?남용이 직접적인 원인으로 알려진 항생제 내성률이 매우 높은 수준이다. 2005년~2006년 심평원에서 시행한 국내 수술의 예방적 항생제 사용실태 조사 결과, 수술 전 1시간 이내 항생제 투여율은 11.1%, 수술 후 24시간 이내 항생제 투여를 중단한 경우는 0.2%, 항생제 평균 사용기간은 12.3일이었다. 

 이에 심평원은 2007년부터 수술부위 감염 예방활동에 대한 관심과 질 개선에 대한 동기를 부여하고, 의료서비스 정보를 제공하기 위한 목적으로 수술의 예방적 항생제 평가를 시작하여, 수술 시 기준에 부합하는 항생제를 적절한 기간동안 사용하도록 유도하여 수술 부위의 감염을 예방하고 항생제 오·남용을 개선하고자 수술의 예방적 항생제 사용 평가를 실시하고 있다.  

 8개 수술로 시작된 수술의 예방적 항생제 사용 평가는 「국가항생제내성관리대책」의 중점과제로 채택되었으며, 25개 수술까지 확대되었으나 목표에 도달한 수술 종료로 현재는 척추 및 슬관절, 유방, 전립선, 자궁, 개두술 등 18개 수술에 대하여 평가를 수행하고 있다. 

평가 지표는 최초 투여 시기(1시간 이내), 항생제 선택(피해야 할 항생제 투여) 및 투여기간(평균 투여기간) 등을 보는 지표로 구성되어 있고, 각 기관별 평가 결과를 5개 등급으로 구분하여 국민에게 공개하고 있다. 2012년부터는 질 향상을 위해 수술의 예방적 항생제 사용 평가의 결과로 우수기관에 인센티브를 제공하고 질이 낮은 기관에는 감산을 시행하는 가감지급 사업을 실시하고 있다. 

평가 시행 10년이 지난 뒤 수술 전 1시간 이내 항생제 투여율은 평가 실시 전 11.1%에서 2017년 89.6%로 크게 향상되었고 예방적 항생제 총 평균 투여일수는 12.3일에서 2.9일로 대폭 감소하였으며 나머지 평가 지표도 1차 평가에 비해 지속적으로 향상하였다. 예방적 항생제 평가대상 수술의 항생제 일일상용량(DDD)도 지속적 감소추세이다. 평가대상 수술의 사용량을 살펴보았을 때, 2014년 6.0에서 2020년 4.5로 감소하고 있으나 평가대상 수술별, 의료기관별로는 크게 차이가 있는 것으로 나타났다.

 우리나라는 여전히 외국에 비해 여전히 항생제 사용량이 높고 내성률이 높은 수준으로, 정부는 항생제 발생과 확산을 방지하기 위해 2021년 제2차 「국가항생제내성관리대책(2021-2025)」을 발표하였다. 제2차 관리대책은 꼭 필요한 곳에 항생제 양·종류를 적정하게 사용하고, 항생제 내성균 발생 감소하는 것을 중점과제로 삼았다. 

심평원에서는 제2차 내성대책과 관련 항생제 사용량 감소를 목표로 외래의 경우 급성기관지염 등 호흡기질환으로 평가대상을 확대하고 입원의 경우 수술의 예방적 항생제 사용 평가대상 수술을 확대하고 기준을 강화하였다.

최근 심평원은 수술 예방적 항생제 평가 개선방안 연구 결과 및 학회 및 관련 분과위원회 의견수렴을 거쳐 수술의 예방적 항생제 평가 기준을 국제 가이드라인에 맞추어 대폭 개선하였다. 

주요 개선내용으로는 권고하지 아니한 항생제 투여율만 보았던 지표를 수술별로 권고되는 예방적 항생제를 제시하고 그 투여율을 보는 지표로 변경하였고, 평균 투여일수와 퇴원 처방률을 확인하던 지표를 국제 가이드라인에 맞춰 수술 후 24시간 이내 종료로 강화하였다. 

 개선된 지표에 관하여, 감염 위험에 대한 우려가 높으며 특히 수술 후 24시간 이내 예방적 항생제 투여 종료율 지표는 의료현실과 맞지 않다고 주장하는 의견도 있었다. 

그러나 최근 NECA(한국보건의료연구원)에서 발표한 ‘인공슬관절전치환술의 예방적 항생제 사용에 대한 인식과 성과연구(2018년)’ 연구 결과에 따르면, 국제 가이드라인을 준수하여 짧게 투여해도 감염이 증가하지 않는 것으로 확인되었다고 한다. 또한 유사한 주제에 관한 논문이 발표되고 있다. 

 WHO는 항생제 내성균이 점차 증가하고 있으며 항생제 내성으로 생기는 슈퍼버그로 인해 매년 70만 명이 사망하고 2050년에는 전 세계 인구 중 1000만 명이 사망할 수 있다고 밝혔다. 국내 항생제 사용률은 세계 최고 수준으로 OECD 2015년 보고서에 따르면 우리나라의 항생제 사용량은 31.5 DDD로 매일 국민 100명 중 31명이 항생제를 복용하고 있어 OECD 평균인 20.6 DDD를 크게 뛰어 넘었다. 

이렇게 우리나라는 외국에 비해 높은 항생제 사용 및 내성률을 기록하고 있어 수술의 예방적 항생제 투여에 대한 인식을 개선하고 국제 가이드라인에 맞춘 항생제 사용이 더욱 절실한 상황이다. 

수술의 예방적 항생제 적정 사용을 위해서는 정부, 의료계, 국민 등 다양한 방면에서의 접근이 필요하다. 

심평원에서는 수술의 예방적 항생제 사용에 대한 적정성 평가 및 개선된 기준 등에 대한 홍보를 지속적으로 시행하고 중소병원을 대상으로 한 QI교육 및 우수기관 비용보상 확대 등 의료기관의 자발적인 질 향상 활동을 유도해야 한다.

또한 의료기관 내에서의 항생제 스튜어드쉽 활동 등 자발적인 참여도 필요하다. 항생제 내성 대책의 일환으로서 질병관리본부의 학술연구개발용역과제로 대한감염학회와 대한항균요법학회, 병원약사회 등 다학제 학회 연구진이 한국형 항생제 스튜어드십 프로그램 적용 지침을 2021년 개발하였다. 

현재 일부 의료기관에서만 활용하고 있는 항생제 스튜어드십 활동의 의료기관 내 활성화가 필요하고, 정부나 심평원에서는 이를 반영하여 평가 지표 활용 및 보상 등 지원방안을 적극적으로 모색할 필요가 있다. 

 의료소비자 역시 항생제 내성에 대한 심각성은 알지만 올바른 항생제에 대한 인식 및 지식이 부족하므로 국민을 대상으로 교육과 홍보도 이루어져야 한다. 심평원을 포함한 정부, 의료계, 소비자 등의 협력하에 다방면으로의 지속적인 노력이 절실한 시기이다.


※ 본 시론은 약사공론의 편집 방향과 무관함을 알려드립니다.

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