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새로운 당뇨지침과 SGLT-2 억제제·GLP-1제제의 가능성

2019-07-26 13:38:32 김승환 청년기자 기자 김승환 청년기자 기자

 한국 성인의 약 1/7이 앓고 있는 당뇨병은 고혈당을 특징으로 하는 일련의 복합적이며 만성적인 대사성 질환으로 그 자체의 병보다는 합병증이 더 무서운 질병이다. 특히 당뇨병과 관련된 사망의 첫 번째 요인인 심혈관계 질환이 그렇다. 따라서, 당뇨병과 관련된 학회에서 심혈관 질환에 이점이 있는 약제에 강조를 두고 있는 것은 당연한 사실일 것이다.

  지난해 12월 말에 미국당뇨병학회(ADA)가 당뇨병 치료 2019년 가이드라인을 발표하였다. 몇 가지 사안을 살펴보면, 목표 혈당치를 그대로 7% 미만으로 고수했지만, 환자의 상황에 따라 유동적으로 혈당 목표치를 조절 할 수 있게 하였다. 약물치료적인 부분에서는 메트포르민(Metformin)이 초치료 약물이라는 점을 한층 더 강조했고, 병용치료부터는 ASCVD, 심부전, 만성신질환 등에 따라 SGLT-2억제제 또는 GLP-1제제(GLP-1 수용체 작용제)를 권고한 것이 특징이다.
  
  이러한 강조점은 지난달(5월) 초에 있었던 미국당뇨병학회 연례학술대회(ADA 2019)에서도 입증되었다. PIONEER-7 연구에서는 세마글루타이드(GLP-1제제)가 시타글립틴(DPP-4억제제) 보다 심혈관계 사건(MACE)과 체중 감소에서 우세하였다. REWIND 연구에서는 둘라글루타이드(GLP-1제제)가 위약군에 비해 비치명적 뇌졸중을 12% 감소시켰고, AWARD-7 연구에서는 같은 약물이 CKD를 동반한 당뇨 환자에게 이점을 보였다. 다파글리플로진(SGLT-2 억제제)이 신부전의 진행을 유의미하게 막을 수 있다는 연구도 메트포르민 병용요법의 약제로 SGLT-2억제제와 GLP-1제제에 힘을 실어준다.
  주사제였던 GLP-1제제 중 세마글루타이드는 경구용 제제로 변신하였는데, 유효성 및 안전성이 검증되면 당뇨병 제제에 획기적인 변화를 이끌 것으로 보인다. 
  
 지난달 말에 열린 ‘2019 유럽심부전학회’에서도 SGLT-2 억제제가 등장했는데, 여러 임상연구에서 심부전을 동반한 당뇨병환자에게 SGLT-2 억제제가 이점이 있다고 소개하였다. 심지어 국내에서는 SGLT-2 억제제가 항당뇨병제인지 심혈관 약물인지를 놓고 심장학계와 내분비학계에서 논의를 펼치기도 했다.

  ADA의 기준은 자연스레 지난달 개정된 대한당뇨병학회(KDA)에 반응되었음을 알 수 있다. 개정사안들이 이번 달(6월) 대한당뇨병학회에 슬라이드와 대책자로 게시되었다. 국내 학회는 목표 혈당을 6.5% 미만으로 고수하였다. 이는 당뇨병 진단 초기부터 적절한 약물치료가 필요하다는 권고사안을 내포함과 동시에, DPP-4억제제, SGLT-2억제제, GLP-1제제 등이 과거의 약물과 비교해서 저혈당의 리스크 없이 혈당을 내릴 수 있기 때문으로 해석된다.
 단독요법 초치료는 메트포르민을 우선적으로 고려한다는 점은 유지했고, ADA의 권고안과 같이 죽상경화성 심혈관질환을 동반한 환자에게 심혈관질환 예방효과가 입증된 SGLT-2 억제제 및 GLP-1제제를 먼저 고려하도록 권고했다. 

  SGLT-2억제제가 부각되면서, DPP-4억제제와 SGLT-2억제제 병용에 대한 급여확대도 하나의 화두가 되고 있다. 현재 급여의 기준이 되고 있는 것은, 임상연구가 되었느냐는 것이다. 하지만 현실적으로 모든 약제간의 임상연구는 거의 불가능하기 때문에, 임상연구를 통하여 DPP-4억제제와 SGLT-2억제제의 병용이 급여를 받을지는 미지수이다.

  SGLT-2억제제에 대해서 간과해서는 안 될 점이 해당 계열의 부작용이다. SGLT-2억제제는 작년 8월에 식약처에서 생식기주변의 중증 감염 발생을 알린 서한을 배포한 적이 있다. 따라서 현재 당뇨학회에서 심혈관계 질환에 이득이 있는 약제가 대두되고 있는 것은 맞지만, 당뇨 약제를 선택함에 있어서는 복합적이고, 다각도적인 시각이 앞으로도 계속 필요할 것이다.

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